三级诊疗模式下的风险护理在糖尿病坏疽患者中的应用

胡 丹，顾黎军，邓虹漪，徐云云，危敬逾

(南京医科大学附属医院 常州市第二人民医院 江苏常州213000)

糖尿病坏疽是糖尿病常见并发症之一，多发于中老年人，是造成患者截肢与死亡的重要原因。该疾病常发生在患者四肢，尤以下肢发病为主，约占92.5%，常见于足部坏疽，导致患者行动不便，对患者及家属造成严重的精神负担与经济压力[1]。临床上常采用手术清疮、外敷抗生素、中医疗法等手段进行治疗，但由于手术疼痛、治疗周期长、易感染等因素，导致患者排斥治疗，病情加重，最终截肢，不利于患者身心健康[2]。经调查发现，在治疗过程中，给予患者适当风险性护理，可加强患者对足部护理的重视，防止病情恶化，降低致残、致死率，同时促使患者保持乐观心态，预防糖尿病坏疽的发生[3]。徐薇薇等[4]首次针对糖尿病患者提出基于三级诊疗模式的风险分级管理模式，该方法以糖尿病足危险评分为基础，制定三级诊疗模式，按照不同危险程度进行护理，可降低患者足溃疡的发生率。目前，我国针对糖尿病患者的坏疽风险护理，经验尚有待补充，基于此，2019年1月1日～2020年1月1日，我们对36例糖尿病坏疽患者实施三级诊疗模式下的风险护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的70例糖尿病坏疽患者为研究对象。纳入标准：①符合糖尿病坏疽相关诊断标准[5]者；②Wagner分级Ⅰ～Ⅳ级者；③知情且同意本研究者。排除标准：①伴有截肢者；②生活无法自理者；③患有精神性疾病者；④合并其他缺血性疾病者。采用随机数字表法将患者分为观察组36例和对照组34例。观察组男19例、女17例，年龄39～82(60.47±19.63)岁；病程8～33(19.67±6.32)年；湿性坏疽21例，干性坏疽6例，混合型坏疽9例。对照组男18例、女16例，年龄40～83(61.24±20.16)岁；病程9～32(20.43±6.14)年；湿性坏疽19例，干性坏疽5例，混合型坏疽10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，具体方法如下：①嘱其避免不良生活习惯，尽量少吸烟、少饮酒，减少外界不利因素，以防病情恶化。②对需要长期使用胰岛素降血糖患者进行相关知识讲解，帮助其正确掌握胰岛素降血糖作用，演示胰岛素针使用方法，培训患者及家属正确使用，并嘱其设置闹钟，于餐前30 min注射。③每个月随访1次，掌握患者血糖情况，遵医嘱调整降糖药、胰岛素用量。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上给予三级诊疗模式下的风险护理，具体方法如下：①成立专业护理小组，对患者进行糖尿病坏疽治疗、预防、注意事项等专业知识培训，辅助模型演示等方法，指导患者进行日常足部护理，按Wagner分级对患者进行分级，其中0～Ⅰ级采取1级护理，Ⅱ～Ⅲ级采取2级护理；Ⅳ～Ⅴ级采取3级护理。②1级护理即宣传糖尿病坏疽相关知识，指导患者正确用药，结合动画、PPT等形式讲解溃疡危害与治疗手段，给予患者心理安慰，舒缓其紧张、烦躁等情绪，建议患者选择宽松棉质性鞋袜，减少足部刺激，同时指导患者每天进行足部按摩，缓解疲劳。③2级护理即患者在接受1级护理的基础上，接受一对一指导，详细讲解按摩足心20 min、温水泡足15 min、勤剪指甲等足部护理知识，促进足部血液循环，每日换药时遵循无菌操作，保持创面清洁，预防感染，注意坐姿，避免交叉腿等不良姿势。④3级护理即患者在接受以上所有护理的基础上，不定时自由活动脚踝等易患病关节10 min，至少4次/d。对严重疼痛者，适当给予镇痛药物，要求患者每月到医院复查1次，并再次强调足部护理的必要性，帮助患者巩固知识。⑤所有患者均给予人文关怀，对其进行耐心讲解，帮助患者树立治愈信心，使患者以积极、乐观的心态面对疾病，必要时给予抗抑郁、安眠等药物，减轻患者因病痛折磨无法入睡的痛苦，降低抑郁症发病风险。⑥对患病年限较长且严重患者，每隔1 h查房1次，加强自杀倾向患者的防护，设置防护栏，保证病房内无刀、叉等危险物品，建议家属24 h陪护，防止意外发生。⑦为患者制订营养餐，在少盐、少糖的基础上，保证患者营养充足，指导患者规律用餐，细嚼慢咽。

1.3 观察指标 ①糖代谢指标：收集指尖血，采用优曼德血糖仪检测空腹血糖(FPG)与餐后2 h血糖(2 hPBG)；收集外周血3 ml，采用TOSOH HLC-723G7型全自动糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白(HbAlc)水平。②坏疽程度：以Wagner分级为参考[6]，0级：有溃疡风险，目前无溃疡；Ⅰ级：表面溃疡，尤以神经性溃疡为主，临床无感染；Ⅱ级：溃疡较深，伴有软组织炎，无脓肿/骨感染；Ⅲ级，深部溃疡，伴有脓肿/骨感染；Ⅳ级：缺血性溃疡，即趾、足跟、前足背的局部性坏疽；Ⅴ级：全足坏疽。③生活质量：以糖尿病生存质量特异性量表(DSQL)为参考[7]，包含生理、心理、社会关系、治疗4类，共24项，最低0分，最高4分，总分0～96分，生存质量与得分呈正相关。④创伤后应激障碍：以创伤后应激障碍自测量表(PTSD)为参考[8]，包含主观评定、反复重现、回避现状、高度警觉、社会功能受损5类，共24项，最低0分，最高4分，总分0～96分，创伤后应激障碍与得分呈正相关。⑤自护能力：以自护能力测定量表(ESCA)为参考[9]，包含4类(自护责任感、自护技能、自我概念、健康知识认知)，共43项，最低1分，最高4分，总分43～172分，自护能力与得分呈正相关。

2 结果

2.1 两组护理前后糖代谢指标比较 见表1。

表1 两组护理前后糖代谢指标比较

2.2 两组护理前后Wagner分级比较 见表2。

表2 两组护理前后Wagner分级比较[例(%)]

2.3 两组护理前后DSQL评分比较 见表3。

表3 两组护理前后DSQL评分比较(分，

2.4 两组护理前后PTSD评分比较 见表4。

表4 两组护理前后PTSD评分比较(分，

2.5 两组护理前后ESCA评分比较 见表5。

表5 两组护理前后ESCA评分比较(分，

3 讨论

国内调查发现，截肢患者中约有66%发生糖尿病坏疽[10]。患者常因足部恶臭、脱屑、溃疡等现象，伴有沮丧、烦躁等不良心理，期间护理不当，则会导致患者失去治疗信心、创伤愈合缓慢，最终不得不选择截肢保障生命安全，致残率增加[11]。因此，在患病期间，有必要为患者提供更优质的护理措施改善预后。

有研究发现，现已将康复护理、中医辨证护理、多元化护理等多种理念用于糖尿病坏疽患者的临床护理，虽可稳定病情发展，但其干预效果仍有待提升[12]。本研究证实，对糖尿病坏疽患者进行基于三级诊疗模式下的风险护理可降低患者FPG、HbAlc、2 h PBG水平，其降低幅度大于施加常规护理的对照组。这可能是由于护理期间注重患者饮食，依据患者情况，制订营养餐方案，少盐少糖，同时指导其规律用餐，细嚼慢咽，可进一步加强机体对血糖指标的控制，有利于糖尿病病情的稳固与治疗，改善患者血糖指标。

Wagner分级与患者坏疽程度密切相关，已被列为评判坏疽程度的金标准，Wagner分级越高，患者血浆纤维蛋白原(FIB)逐级升高，导致组织炎症与缺血，加重坏疽程度，不利于患者生活质量的改善[13]。本研究结果显示，护理12个月后，观察组Wagner分级、DSQL评分优于对照组(P<0.05)，说明基于三级诊疗模式下的风险护理可降低患者Wagner分级，缓解患者行动不便，提高生活质量，维持患者积极的生理、心理活动及社会关系，促进患者积极接受治疗，缓解病痛。究其原因可能是该护理模式依据患者病情，将患者分为3级，针对每级患者进行恰当指导，不夸大患者病情，给予患者目前迫切需要的护理知识，逐层递进，同时各级患者均辅以心理指导，有助于加强患者疾病认知，缓解不良心理，降低疾病等级，避免对正常生活产生过多负面影响。

大多糖尿病坏疽患者易发生创伤后应激障碍，若期间护理措施欠缺针对应激的考虑，易导致患者产生抵触情绪，自暴自弃，最终发生抑郁症，进一步引发糖代谢指标异常升高，形成恶性循环，增加死亡风险[14]。本研究结果显示，护理12个月后，观察组PTSD评分低于对照组(P<0.05)，说明有效降低患者创伤后应激障碍发生风险，有助于患者稳定病情，保持心理健康。推测其原因，可能是护理过程中，给予患者人文关怀，增强患者治愈信心，抗抑郁、安眠等药物的使用降低抑郁症发生风险，适当的心理指导有助于减少患者噩梦次数，且加强对自杀倾向患者的防护，从各方面防止意外的发生，有助于患者在治疗期间保持乐观向上的心态，减轻创伤后应激障碍。

本研究证实，将基于三级诊疗模式下的风险护理应用于糖尿病坏疽患者的日常干预中，可提高患者自护能力，增强患者责任感与自我概念，帮助患者有效掌握健康知识的同时，掌握自护技能，提高患者足部护理能力，减轻溃疡痛苦，预防感染，遏制病情。这可能是因为，专业的护理小组不仅对患者进行糖尿病坏疽治疗、预防、注意事项等专业知识培训，还辅以模型演示等方法，指导患者进行日常足部护理，针对各级患者逐层递进，从鞋袜的选择、足部按摩等到正确用药、换药均有详细的讲解，每月的复查，亦督促患者严格执行相应措施，有助于增加患者护理知识，并规范操作，有利于患者足部自护能力的提高，使足部环境舒适，降低病情加重风险与截肢概率。

综上所述，三级诊疗模式下的风险护理应用于糖尿病坏疽患者的临床干预中，可帮助患者稳定糖代谢指标，减轻坏疽程度，缓解患者创伤后应激障碍，提高生存质量与自护能力。但由于样本、经验、资源等问题限制，本研究仅针对70例患者进行护理，且经验不足，护理不全面，数据具有局限性，下一步拟扩大样本量，总结护理经验，完善干预手段，以期为糖尿病坏疽患者的临床护理提供依据。