个案管理的个性化指导对肺癌化疗患者呼吸功能恢复及运动耐力的影响

项文彦，韩 洁，陈雪珺

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市200127)

肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤，在肿瘤死亡中排在首位，2018年世界范围内新发肺癌约为210万例，占新发肿瘤11.6%，其中约180万患者死亡，占所有肿瘤死亡病因的18.4%，肺癌发病率和病死率均位居恶性肿瘤的第一位，对人们生命健康造成严重威胁[1-2]。肺癌患者早期无典型临床症状，因确诊时处于中晚期而失去手术治疗时机，化疗是肺癌患者主要治疗手段，然而肺癌患者因疾病困扰及药物不良反应的影响，伴随着不同程度的焦虑、抑郁等，在影响化疗效果的同时影响患者生活质量[3]。有研究表明，肺癌化疗患者呼吸功能、运动耐力的改善是确保良好预后的关键，而合理护理方案对提高肺癌化疗患者生活质量至关重要[4]。个案管理强调以个案为中心，以整合以及提供全面医疗服务为重点的管理方法，其注重多个医疗团队间的相互协作，在提高管理效率和减少资源浪费等方面具有明显优势[5]。目前，国内外关于个案管理的护理在肺癌化疗患者中的应用研究较多，但有关基于个案管理的个性化指导对肺癌化疗患者呼吸功能恢复及运动耐力的影响尚缺乏统一定论。2019年10月1日～2020年6月1日，我们对收治的41例肺癌化疗患者实施个案管理的个性化指导，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的81例肺癌化疗患者作为研究对象。纳入标准：①经病理活检确诊为肺癌，择期接受化疗者；②年龄≥18岁者；③预计生存期>6个月者；④患者或监护人自愿配合本研究。排除标准：①严重精神疾病病史者；②继发性肺癌者；③接受靶向药物或放疗药物治疗者；④重要脏器功能损害者；⑤认知功能损害者。将2019年1月1日～9月30日收治的40例肺癌化疗患者作为对照组，男24例、女16例，年龄(61.08±6.08)岁；病程(2.79±0.30)年；病理类型：非小细胞肺癌30例，小细胞肺癌10例；受教育程度：小学/中学7例、高中23例，大学及以上10例。将2019年10月1日～2020年6月1日收治的41例肺癌患者作为观察组，男25例、女16例，年龄(60.99±6.09)岁；病程(2.76±0.26)年；病理类型：非小细胞肺癌36例，小细胞肺癌5例；受教育程度：小学/中学9例、高中24例，大学及以上8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 由责任护士为患者进行常规护理干预，如饮食指导、预防感染、健康教育、心理护理和并发症预防等，鼓励患者定期参加呼吸内科组织的健康讲座，向其提供康复指导和精神支柱。

1.2.2 观察组 实施个案管理的个性化指导干预，具体内容如下。

1.2.2.1 成立个案管理小组 在干预前建立个案管理系统及健康教育的资料库，为患者建立有效的健康档案，包含个人信息、随访记录和护理问题等。健康教育内容包含肺癌疾病和化疗知识，了解患者近况，耐心解答其疑问。第1个月，每周1次；第2～3个月，每2周1次。同时，为患者制订健康饮食方案、个性化的有氧运动计划，为患者讲解健康饮食习惯和运动计划的重要性。个案管理护士必须具备的资质：①病区带教老师，具有明确的组织协调、沟通和表达能力。②具有胸外科和呼吸内科责任护士丰富的工作经历。③本科及以上受教育程度者。④有兴趣并自愿加入本研究。从符合要求的164 名护理人员中选出10 名学员参加个案护理管理培训班，培训内容包括肺癌常见术式、操作方法、肺癌化疗常见问题和干预措施及案例分享、临床沟通协调技巧和注意事项、随访要点等，最终考试合格的5名学员成为本研究的个案管理师。干预周期为3 个月。

1.2.2.2 具体干预方法 ①入院时：由责任护士评估患者一般情况，记录联系方式，建立良好的信任关系；同时与患者和监护人共同讨论病情，了解患者疾病知识需求，并评估心理状况；与医生讨论利于患者合理化疗方案的制订；邀请患者加入之前建立的“个案管理”微信群，并发放“个案管理之家”的宣传手册。②化疗前：为患者介绍化疗方案、可能出现的不良反应和应对策略，同时评估患者预后的期望水平，积极指导进行适度训练，依据自身肺功能情况进行个体化肺功能呼吸训练和四肢功能锻炼，2次/d，每次5～10 min，持续时间2个月。③化疗期间：个案管理师每天进入病房探访患者，与患者深入沟通交流，若患者有心理问题及时指导专业心理护理专家介入；此外，及时评估患者治疗计划开展是否顺利，全面观察并发症发生情况，如异常及时与医生沟通，依据患者身体情况制订个性化的饮食和生活护理。④出院前：及时与患者进行深入沟通，评估患者治疗期望值，为其发放出院指导手册，必要时播放出院教育的视频，同时强调出院注意事项；督促患者出院后坚持呼吸康复训练和四肢功能训练。⑤出院后：通过门诊复诊或电话方式进行随访，提前与患者讲明下次化疗周期时间，制订合理的随访计划，定期进行随访(包括康复情况、不适症状等)，随访次数每周1次，化疗结束后仍持续随访3个月。

1.3 评价指标

1.3.1 负性情绪 采用焦虑自评量表(SAS)[6]、抑郁自评量表(SDS)[7]评估两组负性情绪，SAS评分50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，≥70分表示重度焦虑。SDS评分<53分表示无抑郁，≥53分表示需引起注意，评分越高提示患者焦虑、抑郁程度越严重。

1.3.2 呼吸功能 应用肺功能仪(德国耶格CT·F231E型)监测患者的呼吸功能，指导患者取端坐位，夹住患者鼻子确保用嘴呼吸，配合操作指令作出呼气及吸气的动作(尽最大的力气)，监测两组干预前后一氧化碳弥散系数(DLCO/VA)、肺活量(VC)、第一秒最大用力呼气容量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和最大通气量(MVV)指标，计算FEVl/FVC%的比值，并记录VC、MVV分别占预测值的百分比。

1.3.3 运动耐力 采用6 min步行距离[8]评估两组运动耐力，干预前及干预后1、3、5个月由护士负责指导并记录患者6 min步行距离。

1.3.4 生活质量 采用生活质量(WHOQOL-100)量表[9]评定两组干预前及干预后1、3、5个月生活质量，包括生理、心理、独立性、社会关系、环境及精神支持，满分为100 分，评分越高表明患者生活质量越好。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

2.2 两组干预前后呼吸功能指标比较 见表2。

表2 两组干预前后呼吸功能指标比较

2.3 两组干预前后6 min步行距离比较 见表3。

表3 两组干预前后6 min步行距离比较

2.4 两组干预前后WHOQOL-100总评分比较 见表4。

表4 两组干预前后WHOQOL-100总评分比较(分，

3 讨论

个案管理的个性化指导可明显改善肺癌化疗患者心理健康状况。WHO报告发现，每年因肺癌死亡的人数高达159万，因肺癌高发病率及病死率，肺癌化疗患者承受较大的心理压力，表现为不同程度焦虑、抑郁状况[10]。Alacacioglu 等[11]研究证实，焦虑和抑郁对土耳其非小肺癌患者的生活质量产生明显的影响。肺癌化疗患者通常伴随明显的焦虑、抑郁等不良情绪。经合理护理干预可明显缓解患者不良情绪。本研究结果显示，干预后，两组SAS、SDS评分低于干预前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)，说明个案管理的个性化指导可明显缓解患者焦虑、抑郁情绪。分析原因：个案管理的个性化指导是由经验丰富的专业护士作为个案管理者，明确个案管理的目标，为患者制订针对性的护理计划，在给予人文关怀同时讲解疾病治疗的信息，在整个干预过程中，尤其注重对肺癌化疗患者或监护人的心理状态变化，先了解患者对治疗的期望值，定期进行心理评估，一旦发现焦虑、抑郁等不良情绪，则邀请心理专家会诊，通过举办患友交流会或举行健康教育等，及时减轻患者内心压力，在提高患者对自己治疗认知度的同时，有效缓解不良情绪，对提高患者疾病治疗信心有积极意义。

个案管理的个性化指导可明显改善肺癌化疗患者呼吸功能。化疗被视为肺癌患者有效治疗手段，但长期临床实践发现化疗药物不仅可杀灭癌细胞，对正常肺组织产生不同程度的损伤，此外受化疗药物不良反应的影响，肺癌化疗患者为避免痛苦不会用力呼吸和咳嗽，长此以往呼吸功能明显降低，在影响肺功能的同时影响预后质量。国内外学者研究证实，化疗会影响肺癌患者的呼吸功能[12-13]。本研究结果显示，干预后，观察组DLCO/VA、VC、FEVl/FVC、MVV均优于对照组(P<0.01)，说明个案管理的个性化指导能够明显改善肺癌化疗患者的呼吸功能。主要是因为个案管理的个性化指导实施期间，根据患者自身情况制订针对性的个体化肺功能呼吸训练及四肢功能锻炼，而规律的呼吸锻炼可调动患者主动呼吸，最大限度地激发辅助呼吸肌在内的所有呼吸肌主动参与收缩，增强呼吸肌群耐力和力量，从而促进胸廓的充分扩张，有效提升肺泡的通气量和摄氧能力，故而个案管理的个性化指导明显改善肺癌化疗患者的呼吸功能，有助于患者预后生活质量的改善,从而提高其满意度[14]。

个案管理的个性化指导明显改善肺癌化疗患者运动耐力和生活质量。陈玉芬等[15]研究发现，肺癌化疗患者肺功能降低且运动耐力下降，影响生活质量，而积极肺康复训练明显改善患者肺功能和呼吸困难症状，并有效提高运动耐力，从而明显改善生活质量。何晓华等[16]研究证实，为肺癌化疗患者构建个案管理，为制订合理的干预措施提供重要依据。6 min步行距离不仅可在一定程度上预测肺癌化疗患者的预后，且可有效预测患者运动耐力。本研究结果显示，干预后，两组6 min步行距离、WHOQOL-100总评分均优于干预前(P<0.01)，且观察组优于对照组(P<0.01)。说明个案管理的个性化指导可明显改善肺癌化疗患者运动耐力，并提高生活质量。本研究中应用个案管理的个性化指导，可先了解患者化疗前服务需求，制订个体化的治疗计划，采用病房访视、健康教育、团体教育、互联网随访等方式，以目标为导向开展的针对性个案管理，包含化疗期间和出院后的呼吸康复训练和四肢功能锻炼，对扩大患者呼吸肌力量、提高肺和小气道顺应性有明确效果，进而有效提高其运动耐力和生活质量。

综上所述，在肺癌化疗患者应用个案管理的个性化指导，不仅有效缓解患者焦虑、抑郁情绪，还能促进呼吸功能恢复、运动耐力及生活质量的提高。