利用脑脊液细胞学和流式细胞学诊断的原发性中枢神经系统淋巴瘤1例报告

褚宏宇， 邹慧敏， 李 维， 李红芳， 郝延磊

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL) 是一种罕见的原发于颅内的非霍奇金淋巴瘤，是会危及患者生命的肿瘤，早期诊断和及时的治疗方案，对提高患者生存率具有重要的临床价值。PCNSL的头部影像学检查虽然有一定的特点，但局限性很大，非典型病例难以与颅内肿瘤等疾病鉴别。脑立体定向活检作为 PCNSL诊断的金标准，但有时肿瘤位置不适用于所有疑似PCNSL的患者。本文介绍一例通过脑脊液细胞学和流式细胞学检测确诊的原发性中枢神经系统淋巴瘤病例，证实脑脊液检查对该病的诊断和鉴别诊断的重要性。

1 病例简介

患者女性，67岁，主因“反应迟钝、吞咽困难10 d”于2018年1月29日入院。患者10 d前受凉后出现反应迟钝，吞咽困难，伴恶心、呕吐，进食呛咳，声音嘶哑，偶有肢体乏力。既往史、个人史及家族史无特殊。入院后体检：体温37.1 ℃，心率113次/min，呼吸15次/min，血压89/59 mmHg。神经内科查体：神志清，精神差，言语欠流利，对光反应灵敏，双下肢肌力4级，双上肢肌力5级，肌张力正常，右手指鼻试验欠稳准，双侧深浅感觉正常，生理反射存在，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：C反应蛋白24.98 mg/L(正常值0～8 mg/L)，电解质：钠130 mmol/L，氯94 mmol/L，血常规、凝血常规、大小便常规、肿瘤标志物检查未见明显异常，头部MRI平扫+增强扫描示：双侧小脑半球、双侧枕叶、额叶、颞叶见多发异常信号，增强扫描脑回状明显强化影，邻近脑膜可见线状明显强化，考虑脑膜炎，四脑室受压变形(见图1)；胸部CT示双肺多发高密度影，考虑感染性疾病。脑脊液常规检查：无色清晰，潘氏试验 阳性(1+)，氯化物110 mmol/L(正常值120～130 mmol/L)，白细胞30×106/L(正常值0～8×106/L)；脑脊液生化分析：乳酸脱氢酶 111 U/L(正常值3～40 U/L)；脑脊液蛋白0.75 g/L(0～0.4 g/L)；脑脊液特定蛋白组合：脑脊液免疫球蛋白A 6.75 mg/L(正常值0～5 mg/L)，脑脊液免疫球蛋白G58.1 mg/L(正常值0～34 mg/L)，脑脊微量白蛋白519 mg/L(正常值0～350 mg/L)；脑脊液寡克隆带电泳分析阴性；考虑免疫介导的炎症反应，给予激素及丙种球蛋白治疗；并护胃补钙预防激素并发症；同时给予头孢唑肟抗感染治疗肺部炎症。2018年2月14日再次行MRI提示双侧大脑、小脑异常强化与上次比较减轻(见图2)，但胸部CT提示肺部感染加重，持续高热，胸痛、咳嗽、憋喘，病情不见好转；2018年2月25日进一步完善体液细胞学检查：发现肿瘤细胞，可见多团异型细胞聚集(见图3)；进一步完善脑脊液流式细胞学检查：发现异常B淋巴细胞7.21%(见图4)；脱落细胞学检查：脑脊液查见少许异型细胞；PET-CT提示扫描范围内未见明显恶性肿瘤征象，代谢无明显异常增高；2018年3月4日骨髓穿刺示骨髓三系增生良好，偶见形态异常淋巴细胞。免疫分型示淋巴细胞比例大致正常，骨髓活检示未见淋巴细胞明显增多，以上检查可排除外周淋巴瘤，最终诊断为原发性中枢神经系统淋巴瘤(弥漫性大B细胞淋巴瘤)。给予利妥昔单抗 +甲氨蝶呤化疗，同时给予鞘内输注阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松，患者症状减轻出院，随访2 m，未继续治疗，病情进展快，出现严重认知及行为障碍，同时合并肺部感染较重，患者死亡。

本病例采用BD FASCalibur 流式细胞仪CellQuest Pro软件获取并分析结果：(1)有核细胞比例：淋巴细胞群(R2)占：80.74%，异常细胞(R4)占有核细胞：7.21%，单核细胞(R3)占有核细胞：11.51%；(2)异常细胞FSC、SSC明显增大，表达：CD19，CD56p，CD13，CD20dim，为异常B淋巴细胞，可见异常B淋巴细胞7.21%(见图4)。

A：MRI T2 FLAIR； B：DWI； C、D：T1 增强扫描

A：MRI T2 FLAIR； B：DWI； C：T1增强扫描

图3 脑脊液细胞学发现肿瘤细胞

图4 脑脊液流式细胞学

2 讨 论

原发性中枢神经系统淋巴瘤 (PCNSL) 是一种侵袭性结外非霍奇金淋巴瘤，多累及脑、脊髓、脑神经、软脑膜和眼，约占原发性颅内肿瘤的1%～5%，结外淋巴瘤的4%～6%，以及所有淋巴瘤的1%[1]，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤 (DLBCL) 是最常见的亚型[2]。免疫功能障碍是目前已知的危险因素，免疫缺陷的个体更容易感染 PCNSL[3]。

当怀疑 PCNSL 时，增强 MRI是神经影像检查的首选方法，PCNSL 在 T1加权成像上通常为等或低信号，在 T2加权成像上为呈等或高信号，85%的患者具有明显的均匀强化，颅内占位性病变患者通常用皮质类固醇治疗，淋巴瘤对皮质类固醇很敏感。皮质类固醇预处理通常会导致淋巴瘤细胞凋亡和形态学改变，这会降低组织活检的诊断率[4]，同时减少或消除异常的增强对比信号，本病例第二次MRI(见图2)提示病灶强化减轻，影响病灶检出。所以放射影像检查对PCNSL具有提示性而非诊断性，非特异性的临床表现和影像学特征并不少见。虽然立体定向活检可以明确诊断，但活检可能导致出血或更严重的并发症，尤其是脑干周围的病变。因此，PCNSL 的诊断具有挑战性，并且大多数病例容易被误诊[5]。

PCNSL是一种高侵袭性肿瘤，会随着脑脊液成分的改变或致瘤细胞脱落到脑脊液中，它倾向于沿着脑脊液扩散，因此，脑脊液分析已成为最准确的诊断方法之一。脑脊液中肿瘤细胞的发现是诊断的唯一可靠依据，80%的PCNSL患者有软脑膜累及。脑脊液细胞学(cerebrospinal fluid cytology，CSF-C)被认为是检测CSF中肿瘤细胞的首选方法，淋巴瘤细胞的形态学特点是确诊的首要依据，典型的淋巴瘤细胞凭借MGG染色基本可以确定。但研究表明 CSF细胞学检查敏感性不高，易受主观因素影响，检查需要一定的细胞数量，有时不能获得准确结果[6]。PCNSL患者脑脊液中的淋巴瘤细胞应与活化的淋巴细胞相区分，淋巴瘤细胞胞核不规则，大而明显，胞浆中多见空泡，但活化的淋巴细胞无恶性细胞征象。

脑脊液流式细胞学(cerebrospinal fluid flow cytology，CSF-FCM)在明确淋巴瘤类型上较脑脊液细胞学检查存在优势，可对异型细胞的表型做出详细的定量分析，可以提高恶性淋巴瘤的检出率。流式细胞术是许多血液系统恶性肿瘤的重要诊断方法。这种方法的优点是所需的样本细胞数量少，可以根据细胞大小、细胞内颗粒的复杂性和表面抗原的存在情况进行分析，区分淋巴瘤细胞和反应性淋巴细胞。最近的研究表明，CSF-FCM在发现隐匿性软脑膜受累方面明显比CSF细胞学更敏感，从而有助于及时恰当地治疗这类患者[7]。已经有研究表明，细针穿刺和(或)淋巴组织穿刺活检的FCM免疫表型已被证明提高了B细胞非霍奇金淋巴瘤分类诊断的准确性[8～11]，FCM显著提高了肿瘤血液学中脑脊液(CSF)浸润检测的敏感性和特异性[12～14]。

CSF-C和CSF-FCM，二者相结合以提高检测中枢神经系统淋巴瘤的灵敏度[15，16]，临床医生在仅依靠细胞学诊断 PCNSL 时应慎重行事。如果流式细胞术与细胞学相结合并获得一致的结果，则诊断可以得到可靠的实验室证据的支持。

本病例通过脑脊液细胞学和流式细胞术这样的微创检查，以及非侵入性影像学评估对原发性中枢神经系统淋巴瘤患者进行及时和准确的诊断，证实了其诊断方案的实用性，为诊断PCNSL提供了可选的新途径。然而，由于 PCNSL 的扩散范围、脑脊液体积和其他因素，在某些 PCNSL 病例中可能检测不到淋巴瘤细胞。因此，这种方法具有一定的局限性。在临床实践中，应将检验数据和临床指征相结合，以促进该病准确诊断和及时治疗。