耳内镜在中耳上鼓室解剖和手术教学中的优势*

鄢慧琴 杜政德

中耳胆脂瘤好发于上鼓室，是影响听力的耳科常见疾病[1]。传统手术治疗方式在双目显微镜下行完璧式或开放式乳突根治术对病灶予以切除，显微镜下胆脂瘤手术为了清除病灶，需要破坏更多结构进行暴露，给修复带来一定的困难，且部分开放式术后乳突腔难以完全上皮化[2]。而内镜手术的优点是可以抵近观察，对隐匿的病灶更好的清除，减少对骨性结构的破坏，利于术中重建。中耳解剖和手术训练是耳外科手术的基础，由于中耳腔体积狭小，内部结果及毗邻关系复杂，中耳腔特别是上鼓室很多重要结构均嵌于颞骨内，难于经外耳道直接观察，既往在双目显微镜下利用动力钻磨除表面的部分颞骨虽可很好的暴露中耳重要结构，但破坏了颞骨整体构造，对初学者而言，显微镜手术的难点在于在头脑中构建中耳内部各结构之间以及中耳和颞骨其他结构之间的相互立体关系。因此，中耳解剖和手术训练始终是耳外科手术初学者的难点。

上世纪90年代以来，随着耳内镜技术的发展，特别是多角度高清硬性耳内镜的出现，以耳内镜为主要观察手段的中耳手术广泛开展起来[3-9]。2002年，国内的邱建华教授首次报道耳内镜下上鼓室进路面神经水平段及膝状神经节减压术[10]。经过十几年的发展，特别是最近几年的大力推广，国内越来越多的医院耳鼻咽喉科能够开展耳内镜下中耳手术[11，12]。

1 耳内镜下观察和处理上鼓室病变具备的优势

1.1 耳内镜下上鼓室手术有利于耳部美容

由于传统双目显微镜下经外耳道行中耳上鼓室手术视野非常局限，常常需要行耳后圆弧形切口扩大外耳道，患者术前需要剃除术耳耳周头发备皮，因此在术后一段时间内影响患者耳部美容，而使用不同角度的耳内镜经外耳道就可以很好的观察中耳腔及上鼓室结构，避免了耳后切口。耳内镜手术可以通过编发及贴膜，避免女性患者理发，术后不需加压包扎，术后疼痛减少，恢复快，住院时间缩短，患者的接受度高，部分了解耳内镜手术的患者有时会主动要求耳内镜手术。

1.2 耳内镜下上鼓室手术有利于切除病灶和防止并发症

耳内镜手术可抵近观察，多种角度镜的应用使得手术视野更加宽广。零度耳内镜下经外耳道可直接到达或刮除部分上鼓室外侧壁到达上鼓室，角度耳内镜可清晰观察整个上鼓室、上鼓室前隐窝及鼓窦入口，彻底清除上鼓室病灶，防止病灶残留及术后复发，避免了耳后圆弧形切口引起的术后耳部麻木等不适感，避免了乳突切除引起的正常解剖生理功能的破坏。耳内镜下经外耳道行上鼓室手术能更好的切除病变，最大限度地避免手术并发症，保护中耳正常解剖生理功能。耳内镜水下磨骨的应用[13]及耳内镜专用器械的生产能更好的进行内镜下的上鼓室手术。持续灌流模式耳内镜手术的推进能更好地保持视野清晰，防止血液和磨出的骨粉对视野的污染，并减少热损伤及磨骨的时间（图1）。目前虽然通过核磁共振DWI序列能更准确的诊断出中上鼓室是否为胆脂瘤，但对于身体内有植入体或其他无法进行核磁检查者仍有受限，并且仍存在一定的假阳性或假阴性[14，15]。耳内镜锁孔技术的应用[16，17]，是针对上鼓室、鼓窦、乳突病变性质不明确的情况下提出的的一种耳内镜新技术，在术前难以明确病变性质及范围的情况下，可以通过磨除小范围的骨性外耳道后上壁，确定病变性质，如病变不是胆脂瘤，可予软骨修复，避免术后塌陷，如需二次手术，也有作为二次探查手术时的一个通道。而如果通过显微镜手术，上鼓室入路仍需磨除较多骨质，而耳内镜手术可以避免不必要的骨质磨除。

图1

1.3 耳内镜下上鼓室手术有利于重建中耳通气生理功能

中耳气流通道的畅通是维持中耳生理功能的基础[18]。上鼓室病变，特别是上鼓室胆脂瘤的发生根源于上鼓室通气功能障碍和鼓室负压。由于鼓峡和鼓膜张肌皱襞互相成角的解剖学特点，显微镜下对隐匿角度难以显露，需磨除更多上鼓室外侧壁才能更好的观察及去除病变。耳内镜可抵近观察，对于鼓峡及周围病灶有较好的观察，并在内镜下可予清除病变，开放鼓峡，重新沟通中上鼓室气体交通，从而重建中耳通气功能。

1.4 运用耳内镜有利于门诊耳科患者的诊疗

对于门诊初诊的耳科患者，耳内镜可清晰的观察鼓膜情况和中耳病变，有利于早期发现上鼓室内陷袋及早期胆脂瘤（图2），鉴别上鼓室病变性质，从而有助于对上鼓室病变进行早期干预；对于门诊复诊的中耳手术患者，耳内镜下可清晰观察术后移植物生长情况和鼓室含气情况，有利于早期判断手术效果，从而有助于对术后可能出现的不良后果采取及时的补救措施和做好患者的沟通解释工作。相对于显微镜，耳内镜系统需投入的经济投资更少，在大部分基层医院多能开展，且较显微镜对于一些隐匿角度的显露也更有优势。总之，耳内镜在对门诊初诊和复诊患者中耳情况的观察和处理上具有便捷、准确和可操作性强等优点。

图2

2 耳内镜系统应用于上鼓室解剖和手术教学的优势

2.1 耳内镜下上鼓室解剖有助于耳外科医生认识各结构的相互立体关系

充分掌握上鼓室解剖是耳外科医生开展中耳手术的前提和基础。中耳上鼓室嵌于颞骨内，传统颞骨解剖需用动力钻磨除部分颞骨骨质才能完全暴露，这样就不可避免的破坏上鼓室毗邻的部分结构，而对于初学者在头脑中构建中耳上鼓室及毗邻结构的立体解剖关系是难点，显微镜下中耳手术需要更多的训练和三维立体空间的建立。耳内镜下经外耳道掀开鼓环，可充分暴露中耳腔，且中耳腔各结构不受破坏，利用不同角度耳内镜可清晰观察中耳上鼓室及毗邻结构的相对位置和解剖关系，甚至可清楚观察中耳黏膜皱襞和表面细小血管（图3）。对于初学者而言，这种从人体自然通道外耳道观察中耳上鼓室及毗邻结构更直观，更容易构建各解剖结构的空间分布，有利用初学者快速和准确认识和掌握中耳解剖。

图3

2.2 耳内镜下上鼓室手术教学有助于培养耳外科医生精准的手术技巧

利用耳内镜进行手术教学时，我们一般要求学员左手持耳内镜经外耳道观察中耳腔，右手使用手术器械模拟中耳上鼓室手术，要求学员左右手协同配合，不能损伤外耳道皮肤和中耳重要的解剖结构，如面神经和听骨链。上述要求对于耳外科手术初学者，特别是无内镜使用经验的初学者而言十分困难，但经过一段时间的坚持训练，学员往往能更快速更好地掌握耳科显微器械的使用，显著提高耳科显微手术技巧，缩短学习曲线。进行颞骨解剖训练时，通过耳内镜系统监视器，教授者可实时观察学员手术训练情况，及时发现学员的不当操作并予以纠正。因此，在尸头上利用耳内镜经外耳道行中耳上鼓室手术训练，教和学可有机结合起来，学员可随时向老师准确提出模拟手术中遇到的问题，老师可及时发现学员模拟手术中存在的不足，有效做到教学相长。而显微镜下颞骨训练，教授者需通过摄像系统工作站或增加显微镜转换配置后才可视操作者的操作，这需增加很大的经济投入，绝大部分医院都难以达到这种配置。虽然耳内镜手术相对于显微镜手术更容易入门，但要求术者单手操作（双手操作仍属少数），尤其在耳道狭窄及术中出血较多的情况下，耳内镜手术操作更加困难，所以耳内镜手术同样需要更多的训练和更精细的操作。

2.3 耳内镜下上鼓室解剖和手术教学有助于节约尸头

随着耳外科手术的不断发展，年轻耳外科医生的不断涌现，需要越来越多的尸头进行解剖训练，由于传统双目显微镜下颞骨解剖训练需磨除颞骨骨质进而暴露中耳腔及毗邻解剖结构，因此每个尸头仅可使用一次，对尸头的消耗极大。近年来通过3D打印技术制造的仿真颞骨虽可减少尸头的使用[19]，但3D打印的仿真颞骨仍然存在一定程度的失真，也无法观察到尸头上可能存在的解剖变异。而利用耳内镜进行中耳解剖和手术教学，可最大限度的保护尸头的完整性，可供多个学员反复使用同一个尸头进行中耳解剖的观察，减少了尸头的消耗。

综上所述，由于耳内镜下经外耳道行上鼓室手术存在诸多优点，对耳内镜的熟练使用逐渐成为耳外科医生的必备技能。利用耳内镜行上鼓室解剖和手术教学可明显提高教学质量，是耳外科手术教学过程中一种新的尝试和探索。相对于显微镜手术及培训，耳内镜需要投入的经济投资更少，在基层医院可以得到更好的推广，对耳科手术的普及具有重要的现实意义。耳外科医师应了解耳内镜的优势和劣势，选择适用于耳内镜的病例，根据病变范围选择全耳内镜或双镜联合手术，用好耳内镜，以颞骨解剖为基础开展耳内镜手术，在实践中不断的发现和总结问题，建立规范的耳内镜教学培训体系[20，21]。