补气散寒方加减治疗肺气虚寒型变应性鼻炎的临床疗效观察*

李欣倩 姜婷婷 吴曙辉

变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR），又称过敏性鼻炎，临床上以鼻塞、流清涕、喷嚏、鼻痒为主要症状，是耳鼻喉科的常见疾病，影响全球超5亿的人口[1，2]，流行病学调查显示：AR已经成为我国主要的呼吸道慢性疾病，我国发病率35%，且发病率呈逐年上升趋势[1]，在高发群体（2～14岁年龄段患者）中患病率以每年0.37%的速度增长[3]，易诱发慢性鼻-鼻窦窦炎、肺功能障碍、哮喘、分泌性中耳炎、结膜炎等疾病[4，5]。AR目前无法根治，西医治疗AR旨在控制症状，但部分患者存在病情易复发、疗效不稳定、副作用多等问题。AR属于中医“鼻鼽”范畴，中药治疗鼻鼽具有调节免疫、抑制局部的炎症反应和减轻组织水肿的功效，显示出较好的临床疗效[6-8]。补气散寒方是通过中医传承辅助平台对筛选的AR的治疗方剂进行分析[9]，结合我们科室临床诊疗经验所拟得。因此，我们进一步观察中药补气散寒方联合西药治疗肺气虚寒型鼻鼽的临床疗效。

资料与方法

1 临床资料

选择2017年1月～2020年12月在我院耳鼻喉科门诊诊治的肺气虚寒型变应性鼻炎患者共计90例。

西医诊断符合《耳鼻咽喉头颈外科学》第8版[10]及《变应性鼻炎诊断和治疗指南》（2015天津）标准[11]；中医辨证符合《中医耳鼻咽喉科学》[12]和《中医病证诊断疗效标准》中关于鼻鼽(肺气虚寒型)的诊断标准[13]；性别不限，年龄18～65岁之间；治疗前2周内未通过口服或其他方式使用抗过敏药物；鼻炎症状总积分≥6分；可清楚表述意愿，且愿意接受中药汤剂口服治疗；本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，并签署知情同意书[14]。排除妊娠或哺乳期妇女；接受免疫治疗的患者；先天性鼻畸形或鼻中隔明显偏曲患者；合并心理疾病者，精神类疾病者；变应性鼻炎合并鼻窦炎、哮喘、分泌性中耳炎者[14]。

将纳入肺气虚寒型变应性鼻炎患者90例,失访2例，实际入组88例。根据患者入组顺序分配随机数字，并根据随机随机数字表法将患者随机分成三组：西药组29例，男15例，女14例；年龄18～65岁，平均35.45岁；病程1周～30年，平均5.5年。中药组30例，男14例，女16例；年龄18～65岁，平均36.56岁；病程1周～31年，平均5.6年。中西医结合组29例，男14例，女15例；年龄18～65岁，平均36.55岁；病程1周～30年，平均5.5年。对三组患者的一般资料进行比较后发现，差异无统计学意义（P>0.05），表明各组数据具有可比性。

2 治疗方法

西药组采用盐酸左西替利嗪胶囊（商品名：畅然，湖南九典制药有限公司生产，规格：5mg）5mg睡前半小时口服；糠酸莫米松鼻喷雾剂每天每侧1喷（按照说明书中剂量使用）。中药组给予补气散寒方加减，我院煎药室统一煎煮，代煎为140ml袋装，饭后半小时口服，早晚各1次，每次1袋。主方：黄芪30g、白芷10g、辛夷10g、细辛2g、甘草6g。兼有血瘀者：症见鼻塞清涕症状持续，舌暗，苔白，脉细涩，可伴见妇人月经不调，可加卷柏、凌霄花等；兼有气逆咳甚者：症见阵发性干咳、咽痒，可加苦杏仁、炙麻黄、枇杷叶等；兼有湿盛者，症见形体肥胖，舌淡，苔白腻，可加陈皮、苍术等[15]。中西医结合组：在西药治疗的基础上加用补气散寒方治疗。三组均连续治疗1个疗程（4周为1疗程）。治疗期间停用其他用于治疗变应性鼻炎的相关药物。

3 标本采集与检测方法

嘱三组患者在门诊接受治疗前晨起空腹来我院抽取静脉血，而后开始治疗，连续治疗1个疗程后，再次晨起空腹抽取静脉血，两次均5ml。静脉血样本立即送至本院检验科进行检验,使用SYSMEX血细胞分析仪，计数嗜酸性粒细胞总数与比例;使用Beckman Coulter Access检测患者血清总IgE水平。

4 观察指标

主要评定指标：主要症状（鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞）。参照中华医学会耳鼻咽喉科分会《关于变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004，兰州）》[16]。鼻痒：无为正常，记0分；间断鼻痒为轻度，记1分；蚁行感，但可忍受为中度，记2分；蚁行感，难以忍受为重度，记3分。喷嚏：无为正常，记0分：一次连续喷嚏个数：3～9为轻度，记1分；一次连续喷嚏个数：10～14为中度，记2分；一次连续喷嚏个数：≥15为重度，记3分[14]。流清涕：无为正常，记0分；流清涕擤鼻次数≤5次/日为轻度，记1分；流清涕擤鼻次数5～9次/日为中度，记2分；流清涕擤鼻次数≥10次/日为重度，记3分[17]。鼻塞：无为正常，记0分；有意识吸气时感觉鼻塞为轻度，记1分；间歇性或交互性鼻塞为中度，记2分；几乎全天用口呼吸为重度，记3分[14]。

次要评定指标：兼症（中医证候：面色苍白、恶风怕冷、神疲乏力、食少纳呆、气短懒言）。面色苍白无记0分，有记1分；恶风怕冷无记O分，有记1分；神疲乏力无记0分，有记1分；食少纳呆无记0分，有记1分；气短懒言无记0分，有记1分[14]。

5 疗效评定方法

根据治疗前后主要症状积分评定疗效。计算方法：疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。痊愈：诊疗后临床症状、体征基本消失或消失，疗效指数≥90%。显效：诊疗后临床症状、体征明显改善，疗效指数≥65%。有效：诊疗后临床症状、体征有好转，疗效指数≥25%且<65%。无效：诊疗后临床症状、体征无明显改善，疗效指数<25%[14]。

6 统计学方法

结果

1 各组患者治疗前一般资料对比

治疗前各组患者一般资料（年龄、身高、体重、婚姻状况、民族、吸烟史、食物或药物过敏史），差异无统计学意义（P>0.05）。证候积分上无显著差异。各组治疗前鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞的症状积分无显著差异，具有可比性。故认为各组间的基线特征具有可比性，见表1。

表1 各组治疗前鼻局部证候积分比较

2 临床疗效比较

治疗1疗程结束后，中药组总有效率为72.41%，西药组总有效率为93.33%，中西医结合治疗组总有效率为96.56%，组间差异有统计学意义，见表2。

表2 各组临床疗效比较（例，%）

3 中医证候评分变化情况

治疗后中药组和中西医结合治疗组面色苍白、恶风怕冷、神疲乏力、食少纳呆、气短懒言及中医证候总分均较治疗前下降，但西药组治疗前后无改变。

4 血清免疫球蛋白变化情况

治疗后，三组的血清总IgE水平较治疗前明显降低（P<0.05），且中西医结合组在降低血清总IgE水平方面明显优于中药组和西药组（P<0.05），见表3。

表3 各组血清免疫球蛋白变化

5 嗜酸性粒细胞变化情况

治疗后，中药组和中西医结合组的血嗜酸性粒细胞比例较治疗前明显降低（P<0.05），且中西医结合组在降低血嗜酸性粒细胞比例方面明显优于中药组和西药组（P<0.05），见表4。

表4 各组血嗜酸性粒细胞变化

讨论

变应性鼻炎发病率逐年增加，已成为一个全球健康性问题，据统计，全球有超6亿的AR患者表现为阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞及鼻痒等，伴有眼痒及眼结膜充血[18]，严重影响患者生活质量。西医认为变应性鼻炎是指特应性个体两次以上接触变应原后出现的由免疫球蛋白E（immunoglobulin E,IgE）介导的鼻黏膜I型变态反应性疾病，且该疾病有多种免疫活性细胞和及其细胞因子等参与其中[19]。

致敏原，亦称变应原，进入鼻腔粘膜后，会被抗原呈递细胞呈递给初始T细胞，初始T细胞释放细胞因子使B细胞转化为浆细胞并产生大量IgE，IgE与位于肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的受体结合。当致敏原（变应原）再次进入鼻腔时，会激发出鼻腔粘膜的炎症反应和变应性鼻炎的相应临床表现[20，21]。嗜酸性粒细胞亦是AR中重要炎性细胞，被活化后释放多种炎性介质，可刺激粘液分泌，并移行直至鼻腔黏膜，导致局部血管通透性增加、鼻黏膜上皮损伤，粘液细胞增生，嗜酸性粒细胞水平与AR严重程度呈正相关[22，23]。中医组和中西医结合组治疗后血清嗜酸性粒细胞明显减低，提示补气散寒方可能有稳定嗜酸性粒细胞、抑制炎症因子释放，并缓解其对鼻腔黏膜损害的作用。IgE为介导I型变态反应的抗体，当机体的抗原-抗体复合物被过敏原激活后，大量分泌，并与过敏原结合促进炎性细胞分泌组胺、白三烯等，加重过敏反应[24]。本研究发现三组患者经治疗后，IgE均有下降，而中医组与中西医结合组下降尤为明显，提示补气散寒方可能具有促进鼻黏膜中炎性因子吸收，减少鼻黏膜腺体分泌、降低IgE的作用。

变应性鼻炎属中医学“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽水”范畴[25]。金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病》指出“鼽者，鼻中清涕也”，“嚏，鼻中因痒而气喷作声也”，首次描述了本病的临床特征。其病机多为肺卫不固，病位多在肺、脾、肾三脏，病因多为外感风寒、异气侵袭，病性为本虚标实，治疗一般以益气固表，祛风通窍为主。肺气虚寒、肺经伏热、脾气虚弱、肾阳不足是其是临床上常见的证型，而其中又以肺气虚寒型最为常见。肺气虚弱则卫表不固，腠理疏松，风寒乘虚而人，邪聚鼻窍，邪正相搏，肺气不宣，津液停聚而发为鼻鼽[14]。

中医治疗AR较常用的方剂有小青龙汤、玉屏风散、麻黄附子细辛汤、桂枝汤等，以及一些医家临床实践中的自拟方[26]。李昕蓉等[27]分别以小青龙汤和西药阶梯化治疗肺气虚寒型AR患者，发现两组患者AR症状均减轻、生活质量均提高。张仲林等[28]以玉屏风散加减治疗AR患者，有效率为92．68%。冯绍斌等[29]分别以麻黄细辛附子汤和氯雷他定治疗AR患者，发现中药组的总有效率、治愈率高于西药组，且患者外周血CD3+、CD4+、CD8+细胞升高水平均高于西药对照组，推测麻黄细辛附子汤治疗AR的原因和改善机体免疫功能相关。桂雄斌等[30]使用健脾通窍方联合盐酸氮卓斯汀鼻喷剂治疗脾气虚弱型变应性鼻炎，发现两药联合使用其有效率优于两药单用，且中医证候评分改善情况和血清总IgE水平降低情况更明显，以上提示中西合用既能扶正固本，又可调节免疫。

中医药在治疗变应性鼻炎方面，能够辨证施治、标本兼治，整体调理，远期疗效稳定。根据AR最新的临床指南，鼻内糖皮质激素、第二代口服抗组胺药是推荐药物[11]。据此，笔者设计了此次临床试验的中西医结合组用药（鼻用激素+西替利嗪+补气散寒方），以期明确中西医结合疗法的临床疗效及其可能作用机制。

本研究采用的是自拟“补气散寒方”中药汤剂。此方是通过中医传承辅助平台对筛选的AR的治疗方剂进行分析[9]，结合临床诊疗经验，拟得。全方旨在温肺散寒，益气固表。组方为：黄芪30g、白芷10g、辛夷10g、细辛2g、甘草6g。其中黄芪甘温，内可大补脾肺之气，外可固表止汗，重用为君药；白芷、辛夷、细辛，解表散寒，祛风止痛，燥湿，通窍，温肺化饮，三者合为臣药。君臣相合，则气旺表实，汗不外泄，风邪不得侵袭。甘草，调和诸药药性，补气健脾，护胃安中，是为使药。此中药复方已申请专利，专利名称：一种变应性鼻炎补气散寒汤剂（申请号：202010002325.9）。

现代药理学研究证实，辛夷具有抑制炎性介质的产生，同时降低炎症组织毛细血管通透性，抑制炎性肿胀的作用；缓解局部症状，改善局部黏膜的充血、水肿，减少嗜酸性粒细胞在炎症局部的浸润[31，32]。白芷主要含香豆素类、挥发油类、苷类、生物碱类、多糖类、氨基酸类等多种化学成分，具有抗炎、镇痛、抗肿瘤、抗菌、美白等多种药理作用[33，34]。黄芪中黄芪多糖成分,能够增强巨噬细胞活性，提高调节T细胞及B细胞功能,调节机体免疫力[35]。总之，中药治疗AR可能与白介素相关信号通路、糖代谢中的AGE-RAGE信号通路、Thl7细胞分化、活性氧代谢过程、MAPK级联的调节、氧化应激的反应、趋化因子的产生等多个生物学过程有关[25]。

鹿道温等[36]认为鼻鼽的疾病证型以肺气虚寒型为主，补气散寒固表是其治疗守则。本临床研究显示补气散寒方治疗变应性鼻炎疗效良好，而中西医结合治疗优于单纯西医治疗和单纯中医治疗，即三种治疗方法中，中药补气散寒方配合西药治疗治疗优势明显。疗程中，西医组中有4例患者出现鼻腔干燥感觉，中药组中未出现明显不良反应；在鼻痒改善方面，中药组优于西药组；在流涕改善方面，西药组和中西医结合组优于中药组；在兼证症状改善方面，中药组和中西医结合组明显优于西药组。疗程中，未发现使用补气散寒方的患者有明显的不良反应或过敏现象，值得向临床推广应用。

综上所述，变应性鼻炎发病率高，症状迁延难愈。中药方剂在中医辨证施治的基础上，注重整体调理，可长期使用，具有副作用小，远期疗效稳定，停药后症状不易复发的优点。本课题组自拟补气散寒方，补脾肺之气，固表止汗，解表散寒，祛风，燥湿，通窍，温肺化饮，健脾，护胃安中。联合西药治疗肺气虚寒型鼻鼽疗效优于西药组。本疗法减轻患者症状，提高其生活质量。但此研究尚存在不足之处：样本量小，属于开放性研究，须进一步进行大样本、多中心、随机双盲实验予以证实，并且目前对中药方剂的药理研究仍然缺乏，不能用现代科学理论完全解释，为中医药治疗AR提供高质量的循证证据。希望今后能在中药方剂网络药理学方面进一步深入研究，探寻其具体作用机理。