基于云随访系统的延续性护理在肝硬化出院患者中的应用

侯婷婷

（安徽医科大学第一附属医院感染科，安徽 合肥 230022）

肝硬化是临床中常见的慢性进行性疾病，具有较高的发病率和病死率，其病程长，伴有多种并发症，严重影响患者的生活质量。大多数肝硬化患者出院后仍需坚持长期口服抗病毒药物。多数患者对抗病毒药物认识不足，不遵医嘱用药，影响治疗效果。因此，居家接受延续护理尤为重要。延续护理是对有医疗护理需求的出院患者继续提供医疗护理、康复促进、健康指导等服务，是一种由医院服务向外延伸的模式[1]。通过云随访给出院患者发送文字、图片、视频、表单等，进行个性化居家延伸服务，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至8月我院收治的肝硬化出院患者108例，随机等分为对照组和观察组，各54例。观察组54例，男30例，女24例，平均（48.5±2.2）岁；对照组54例，男28例，女26例，平均（48.06±2.4）岁。肝炎转肝硬化83例，酒精性肝硬化14例，自身免疫性肝硬化11例。两组患者在性别年龄上差异无统计学意义，（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：均符合肝硬化诊断标准[2]；临床确诊肝硬化；无心血管疾病及精神病史；患者知情同意本研究。

1.2 方法 两组患者住院期间均进行常规健康宣教，发放我科制定的《感染科健康教育手册》，出院前1d讲述出院后注意事项。对照组患者出院后第1月及第3月由责任护士给予常规电话随访，10min/次，内容包括疾病认知、生活方式、用药情况、饮食情况、运动和休息等。观察组运用云随访对患者跟踪随访，具体措施：（1）成立云随访管理小组。云随访管理小组成员由1名主任医师，1名主治医师，多名专科工作5年以上的一线临床护理人员构成，均有良好的沟通交流能力。护士长负责全面协调和指导工作；主任医师及主治医师负责全程治疗，对患者病情核查；主管护师负责拟定共有宣教计划、个性化延续护理计划、调查表等，随时性跟踪随访，在线答疑解惑；护士帮助患者完善个人注册信息，关注我院微信公众号，下载云随访患者端APP，告知患者及其家属目的、服务内容和使用方法，并在云随访电脑端定期推送相关健康教育知识。（2）云随访。由医院信息工程师与云随访管理小组共同实现各项功能，内容包括：①患者在医生开具出院医嘱后，云随访管理小组护士通过云随访电脑端设定时间段，自动智能给患者推送健康宣教，包括疾病知识，抗病毒药、保肝、利尿等药物指导，生活方式，饮食调护，运动和休息等。必要时向患者单独发送，给予个性化健康指导，患者通过医院微信公众号随访管理接收我科发出的宣教内容，包括文字、语言、图片、表单、视频等。②随访互动：通过云随访系统实现“互联网+人工”双途径随访，患者可通过个人端APP上传用药情况，饮食情况，病情变化等信息，医护人员及时给予反馈，发现存在的问题，并提出建设性的建议。③复查提醒：随访人员根据患者病情需要通过云随访系统设定患者复查时间及提醒，到时自动向患者推送，协助病人预约复诊。④随访问卷：由随访小组，根据需要推送，包括治疗依从性调查表，满意度调查表等。

1.3 评价标准（1）治疗依从性量表，为自制量表，包括疾病认知、生活方式、规范服药、合理饮食、规律复诊五项，每项均采用四级评分法0～3分，分别表现为从未做到、偶尔做到、基本做到及完全做到。得分越高则依从性越好，此表在本研究中的Cronbach'sa系数为0.812。（2）满意度调查表。为自拟调查表，总分100分，分为非常满意：大于90分；基本满意60～90分；不满意：小于60分。总满意度为非常满意和基本满意所占总条目数的百分率。出院三个月后，调查两组患者治疗依从性及满意度，对照组通过电话回访形式进行调查，观察组通过云随访发送的随访问卷进行调查。

1.4 统计学方法 采用Spass19.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以（%）表示，（P＜0.05）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预3个月后两组患者治疗依从性比较 观察组病人认知、生活方式、规范、规范用药、合理饮食和规律复诊均优于对照组（P＜0.05）。见表1

表1 两组患者治疗依从性评定情况

2.2 干预3个月后两组患者满意度比较 观察组总满意度94.44%，高于对照组87.04%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2

表2 两组患者护理满意度比较（例）

3 讨论

肝硬化是一种慢性肝病，病情发展到终末期十分严重，给患者的生命构成严重威胁。目前，无特效方法治疗，病情反复发作，造成患者及家属负担过重，引发易怒、抑郁、反常行为，生活质量不佳[3]。国内学者认为延续性护理是医院护理服务的延伸，为出院患者提供全程、无缝隙、主动、专业的健康照护，避免其在从医院过渡到家庭时出现护理干预脱节现象，使患者从生理、心理、社会适应能力方面达到最佳状态，延缓其疾病进展，对于降低患者再次入院率，降低医疗费用和节约卫生服务成本等问题具有重要意义[4]。为了更好地落实健康延伸服务，我院将云随访系统应用于出院患者的延续护理上，通过该系统向患者进行出院随访，对患者的疾病认知、生活方式、用药、饮食、心理、复诊等多方面进行护理干预，使患者积极配合治疗，居家护理，以取得最佳疗效。

3.1 云随访系统的延续护理提高出院患者治疗依从性及满意度 良好的治疗依从性对疾病康复起着至关重要的作用，规范的健康教育依托有效的信息支持，提高患者依从性[5]。本研究通过云随访针对不同程度的患者及家属用语音、直观的文字、形象的图片、生动的视频等方式针对性推送居家护理知识，使其掌握治疗相关知识，提高患者对疾病的认识与自护能力，激发患者的主动遵医行为，做到规范用药、合理饮食、适度运动，养成良好的生活方式，定期来院复查，遇到问题患者及家属通过云随访与医护人员沟通反馈，医护人员及时提出建设性的建议，采取针对性的护理指导，缓解患者的不良症状，促进患者全面康复，提高患者满意度。结果表明，观察组患者治疗依从性及满意度均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 云随访的优势及不足（1）优势。科室专职人员制定云随访宣教计划，通过登陆电脑端云随访系统或移动端APP发送文字、图片、语音、视频、调查问卷等全面的健康教育内容：科室开通外网电话，通过电脑端一键对患者电话随访、语音录音功能，方便月度、季度及年度统计分析，给患者提供一对一的多元化、系统性、连贯性的全程优质护理，体现了以人为本的服务宗旨，促进患者康复，提高满意度。（2）不足。云随访系统的研发和临床应用时间较短，存在系统不稳定及功能掌握不全等缺点，随访团队需要与信息科软件工程师及时沟通，结合临床不断完善优化。应加强随访人员操作技能培训，最大限度地发挥团队在云随访管理平台中的作用。

综上，延续性护理利用医院云随访系统的优势，启动由医院到家庭的健康照护模式。通过跟踪随访，及时发现问题，解决问题，对患者进行个性化护理；加强医护患的沟通，让患者得到系统性、连贯性的全程护理服务，提高患者治疗的依从性及满意度，在临床应用中效果较好，值得临床推广。