无牙颌患者种植体支持不同修复方式的临床效果分析

包 立， 刘文娟， 张 燕， 余优成

（1. 徐汇区中心医院口腔科，上海 200020；2. 复旦大学附属中山医院口腔科，上海 200032）

随着我国老龄化进程的加快，无牙颌发生率越来越高[1]。研究显示，60 岁以上老年人无牙颌人群占比为7%左右[2]。 由于缺乏正常牙列的支持，不仅患者面部美观受到影响，发音及咀嚼功能障碍也进一步降低了患者的生活质量。与传统全口义齿相比，无牙颌种植体支持式义齿修复由种植体提供支持或辅助固位，具有良好的固位性和稳定性，能有效恢复患者的咀嚼及发音功能。 有研究显示，牙齿拔除后，牙槽骨会产生不可逆的改建吸收， 种植体植入并行功能性负载可以减缓牙槽嵴吸收，现已被广泛应用[3-5]。本研究选取的38 例无牙颌患者， 采用计算机随机分配方法将患者分为2 组， 研究组采用分段式修复，观察组采用整体桥架式修复，评价2 组患者种植体成功率、咀嚼、发音、舒适度、维护性及面部美观情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月1 日—2019 年12 月31 日间于复旦大学附属中山医院及徐汇区中心医院就诊的38 例无牙颌患者。 手术均由同一名高年资主任医师完成，患者由计算机随机分配至研究组及观察组。研究组采用分段式修复，分4 段修复（上颌：14～17 牙位、11～13 牙位、21～23 牙位、24～27 牙位；下颌：34～37 牙位、31～33 牙位、41～43 牙位、44～47 牙位）。观察组则采用整体桥架式修复。 研究组：男性10 例，女性9 例；全口无牙颌5 例，上颌无牙颌8 例，下颌无牙颌6 例；平均年龄58.4 岁。观察组：男性12 例，女性7 例；全口无牙颌4 例，上颌无牙颌8 例，下颌无牙颌7 例；平均年龄57.6 岁。 术前患者均签署口腔种植协议书和口腔门诊手术知情同意书。

纳入标准：口腔卫生控制良好者；无明显全身系统性疾病者；能耐受种植手术者；无骨质疏松者。排除标准：不能配合检查者；不能耐受种植手术者；伴有严重牙周病者、吸烟者、全身疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 术前1 周行全口洁治。 术中先用0.1%氯己定进行漱口，常规手术铺巾，对术区行局部浸润麻醉。 于牙槽嵴顶行H 形或者环形切口， 将黏骨膜瓣翻开，使牙槽嵴顶完全暴露，使用2.30 mm直径的球钻定位，逐级扩孔，用0.9%氯化钠溶液加以冷却，植入种植体（柱状；BEGO 公司，德国）， 将黏骨膜瓣对位严密缝合（图1）。术后嘱患者口服抗生素（头孢克肟分散片，0.1 g/次，2 次/d）3～5 d，2 周后拆线。

图1 手术过程Figure 1 Operation procedures

为保证手术的一致性，38 例手术均未使用骨增量及种植导板，3～6 个月后进行永久修复。

1.2.2 术后修复 术后3～6 个月根据术前分组情况进行分段式修复（图2A）及整体桥架式修复（图2B），使用聚醚橡胶取模。 根据牙龈高度及种植体直径选择合适的基台，制作铸型，均使用全瓷冠（深圳爱尔创科技有限公司，中国）修复，扭矩控制在30 N·cm以内。

图2 不同方式的修复效果Figure 2 Clinical outcomes of different implant-supported protheses

1.3 术后随访

种植体植入3～6 个月后进行修复治疗，并在修复后1 个月、6 个月、1 年及2 年对患者进行随访。主观检查包括患者种植术后的不适感受及相应症状；满意度调查包括5 个问题，分别调查患者对义齿的舒适性、面部美观、维护性、咀嚼、发音的满意度， 每个问题分为5 个等级， 分别为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，相应给予5 分、4 分、3 分、2 分、1 分[6]。 客观检查包括种植体有无异常动度，种植体周围软硬组织情况和影像学检查，由种植科医生进行评估。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学分析软件。 计数资料采用χ2检验， 两独立样本比较采用非参数秩和检验，以P＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组共植入种植体148 枚，完成修复体205 枚；观察组共植入种植体152 枚，完成修复体220 枚。 至最后1 次随访，研究组有1 枚种植体脱落，2 枚修复体折断； 观察组有2 枚种植体脱落，3 枚修复体折断。研究组及观察组种植体成功率分别为99.32%和98.68%，修复成功率为99.02%和98.64%。 2 组基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 2 组在咀嚼、发音方面无明显差异（P＞0.05），但在义齿舒适性、维护性及美观效果方面，观察组患者满意度评分明显高于研究组（P＜0.01）。 详见表1。

表1 2 组患者满意度情况对比（±s ，分）Table 1 Comparison of satisfaction between the two groups of patients （±s ，score）

表1 2 组患者满意度情况对比（±s ，分）Table 1 Comparison of satisfaction between the two groups of patients （±s ，score）

①表示P＜0.01，与研究组比较。

组别 例数 美观 舒适性 咀嚼 发音 维护性研究组 19 3.75±0.51 3.61±0.15 4.62±0.31 4.58±0.26 3.69±0.48观察组 19 4.83±0.26① 4.72±0.24① 4.71±0.28 4.62±0.30 4.78±0.32①P 值 0.000 1 0.000 1 0.626 1 0.723 1 0.000 1 t 值 17.046 2 16.372 8 1.212 4 0.663 7 16.151 2

3 讨论

随着经济的快速增长， 口腔牙列缺损及牙列缺失的修复得到了广泛的重视。 无牙颌患者缺乏正常的咀嚼运动，颌骨得不到应有的生理性刺激，这不仅加重了患者胃肠等消化器官的负担，同时，牙槽嵴、颞颌关节、 口腔黏膜的退行性改变及病理性变化也不利于患者身心健康。 传统牙列缺失的修复方式难以满足无牙颌患者对义齿舒适性、 美观及咀嚼功能方面的需求， 种植体支持式固定义齿修复无牙颌的方式普遍应用于临床，但不同修复方式的效果对比鲜有报道[7-9]。

种植体支持的固定义齿分桥架式和分段式。 整体桥架式修复是通过一个整体桥架将同颌所有种植体连接，具有植入位置灵活、植入数目相对较少和应力分散等优势。 分段式修复则是将种植体分成几段行常规修复，其更多的是考虑实用价值。 分次制作最终修复体，能够最大程度保留并转移临时修复体确定的颌位关系，从而使患者更容易适应最终修复体。 由于不需要对所有种植体进行刚性连接，分段式设计能够更好地容纳种植体间植入角度的差异，获得良好的被动就位，即使出现部分种植体或修复体并发症，也不至于累及全口。

关于无牙颌患者半口种植固定式修复的种植体数目及种植体分布问题，Brånemark 教授通过大量临床研究得出，最少植入4 枚，建议行4～8 枚种植体支持固定修复[10]。有学者认为，对于骨量较为理想的患者，植入6～8 枚种植体较为妥当，植体间应尽量分散，避免悬臂设计[11]。 在骨量有限的情况下，应该将最远中的种植体靠后方植入，力求缩短悬臂梁长度，以获得更好的应力分散效果。苏峰梅等[12]建立了上颌8 枚种植体不同分布方案的有限元模型，结果表明，双侧对称间隔植入的方式可以获得比非间隔非对称植入更好的应力分布， 以模型（11、13、15、17、21、23、25、27 牙位）应力最为分散，义齿修复成功率也最高。Gallucci 等[13]回顾了上颌牙列缺失固定种植修复的相关研究，发现6 枚及以上种植体支持的分段式设计具有更高的修复体成功率，这可能与种植体数目的增加有关。 综上所述，足够的种植体数目及恰当的种植体分布是保证种植体支持式固定义齿修复成功率的两大重要因素。

在本研究中， 所有无牙颌患者均采用同颌6～8 枚种植体支持固定义齿，修复方式则使用分段式和整体桥架的方式。 研究组种植成功率、修复成功率分别为99.32%和99.02%， 观察组分别为98.68%和98.64%，2 组比较差异无统计学意义。该结果不仅与手术及修复医生的经验有关（38 例手术均由同一名高年资主任医师操作，修复则由另一位主治医师完成）， 还与术前充分的影像学评估， 合理的手术方案，术中严格执行无菌操作，术后积极开展抗感染、洁牙及口腔卫生宣教等工作有关。 这些不仅能有效降低手术风险及并发症的发生， 还能缩短手术时间、减少手术创伤、提高手术效果[14]。 2 组患者对义齿咀嚼及发音功能等方面均较为满意， 但2 组差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者在义齿美观性、舒适度及维护性方面的满意度评分明显高于研究组（P＜0.01），这可能是由于整体支架式修复体为整体铸造， 修复体本身对种植体及下颌骨起保护作用，咀嚼力分布更加平衡、均匀，患者佩戴更加舒适[15-16]，这与李东柱[17]的研究结果相似。

在美观方面，我们认为整体桥架式设计更具整体性及延续性， 可将红色美学与白色美学完美融合，人工牙龈的应用可有效修复牙龈萎缩或骨缺损部分，充分满足了患者的美观需求。 另一方面，相比较分段式修复，整体桥架式设计的方式不易发生食物嵌塞的问题，使用牙线或冲牙器较易保持口腔卫生，患者戴入感受更佳[18]。

综上所述，无牙颌患者无论是选择整体桥架式还是分段式修复方式均能取得良好的种植、修复效果及患者满意度[19]，但在舒适性、美观性、维护性方面，整体桥架式修复方式则更具优势。