颌骨与牙列同日重建的最新进展与实践

张富贵， 季 平

（重庆医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，重庆 401147）

1975 年，Taylor 等[1]首次描述了腓骨游离皮瓣的应用。1989 年，Hidalgo[2]采用节段式腓骨游离皮瓣修复下颌骨缺损。 随后，应用腓骨游离皮瓣修复上下颌骨的方式逐渐盛行起来。 目前，血管化腓骨肌皮瓣已成为临床上修复上下颌骨缺损最常使用的皮瓣，其不仅能修复颌骨的外形，还能为后期义齿修复提供解剖基础[3-5]。 然而，自血管化腓骨肌皮瓣移植至义齿修复的时间长达6～18 个月[4]；患者在牙列缺损期间可能需要接受前庭沟成形术（vestibuloplasty）、皮瓣减容量术（flap debulking）、植体暴露术（implant uncovering）等才能戴入义齿[6]。 牙列缺损期间，患者的咀嚼、发音、美观等受到严重影响，这给其造成严重的心理负担[6]，也使其社会融入感降低[7]。

随着“4P”医学时代的到来，即预防性（preventive）、预测性（predictive）、个体化（personalized）及患者的参与性（participatory）[8]的概念不断得以强化；Longo 等[9]甚至提出了“5P”医学的概念[包含了精准性（precision）]。 腓骨重建颌骨的计算机辅助手术模拟（虚拟手术）的预测性和个体化已经得到了很好的证明，虚拟手术逐渐发展到即刻牙种植体和牙列的设计[10]；义齿的戴入有了逐渐提前的趋势。1989 年，Urken 等[11]描述了第1 例在腓骨切取时即刻植入牙种植体的病例。 由于部分颌骨恶性肿瘤患者术后需要行放疗等综合序列治疗，延期牙种植体植入后的愈合将受到影响；骨移植的同时植入牙种植体是目前一个较好的选择， 但需要更多数据来支持其安全性和有效性[12]。 2004 年，Chiapasco 和Gatti[13]报道了血管化腓骨皮瓣游离移植术后3 个月植入牙种植体并即刻负载的病例。 2010 年，Odin 等[14]报道了血管化腓骨皮瓣游离移植及牙种植体植入术后48 h就戴入义齿的病例。

2013 年，纽约大学的Levine 等[15]首次提出了颌骨与牙列同日重建（jaw-in-a-day， JIAD）的概念，即术前完成虚拟手术和打印个体化手术导板，在个体化导板的辅助下同期根治性与精准切除颌骨肿瘤、植入牙种植体、 截骨-塑形-移植血管化骨肌皮瓣并戴入临时义齿。 同年，安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center） 的Hanasono 和Chang 高度评价了JIAD 手术， 包括为牙种植体植入提供了更好的骨通路、加快了功能性和美观性颅颌面康复、减少了手术次数等； 另外，JIAD 还很好地解决了因腓骨过度倾斜导致预期牙合平面倾斜和不能种牙的问题，亦解决了种植体与重建板/钛板固位螺钉相互干扰的问题；但是可能会增加手术时间，也可能因牙种植体植入影响移植骨血供[12]。 2016 年，密西西比大学医学中心（University of Mississippi Medical Center）的Qaisi 等[6]报道了将JIAD 技术应用于颌骨与牙列重建的第2 组病例，并提出了“以咬合为导向的修复重建（occlusion-driven reconstruction）”的理念。 同年，Runyan 等[16]报道了上颌骨恶性肿瘤术后17 年颌骨缺损患者行JIAD 手术的病例。 相较于下颌骨缺损重建，上颌骨缺损重建更具有挑战性；因为上颌骨缺损重建时不仅要考虑骨组织和牙列的缺损，还要斟酌软组织和黏膜的缺损。 上颌骨缺损修复重建力争达到以下目标：消除死腔和分割口腔、鼻腔甚至是眼眶，恢复上颌的言语与咀嚼功能，为面中份提供足够的结构支撑， 以及美观最大化[16]。2019 年，Patel 等[4]报道了2 例应用JIAD 技术的病例。2020 年，Khatib 等[3]报道了12 例采用JIAD 技术的病例， 其中1 例术后5 个月出现重建板断裂，1 例5 枚种植体中有1 枚种植失败但不影响义齿修复，1 例出现腓骨供区延迟愈合， 还有1 例出现颏部不对称；但总体上还是取得了高度的、可预期的成功[3]。2020 年，Sukato 等[5]报道了2 例应用JIAD 技术的病例。 2020 年，Williams 等[17]报道了12 例病例，其中包括4 例颌骨恶性肿瘤的尝试。 2021 年，重庆医科大学附属口腔医院张富贵医生团队报道了国内首例应用JIAD 技术的病例[18]。

JIAD 技术在颌骨良恶性肿瘤中均已有尝试，如何流程化并推广JIAD 技术仍值得努力。 本文将从围手术期管理与手术流程、 手术技巧与故障排除等方面进行阐述，为该技术的广泛应用提供参考。

1 围手术期管理与手术流程

1.1 适应证和禁忌证

JIAD 技术的手术适应证包括颌骨良性肿瘤和瘤样病变，如成釉细胞瘤、牙源性黏液瘤、动静脉畸形等；恶性肿瘤所致颌骨缺损随访无复发者；颌骨低度恶性肿瘤者。JIAD 技术的相对禁忌证主要包括血管性疾病及自身免疫性疾病。

1.2 治疗经过

1.2.1 CAD/CAM 与虚拟手术[18]获取患者上下颌骨锥形束CT（CBCT）与双侧下肢CT 血管造影（CTA）数据，以1 mm 甚至更薄的厚度为佳。采用口腔数字印模仪（i500，美迪特公司，韩国）获取口腔扫描数据， 并将其与颌骨CBCT 融合。 采用虚拟手术软件（MIMICS 21.0 软件，Materialise 公司，比利时）确定颌骨截骨位置，设计牙支持式截骨导板。 根据虚拟牙列位置确定种植体位置，根据种植体位置确定腓骨位置，设计并三维打印颌骨-腓骨模型。 预成型重建板，扫描预成型的重建板，将其与颌骨-腓骨模型融合，确定重建板固位螺钉的位置。 根据重建板固位螺钉在腓骨上的位置适当调整牙种植体的位置，设计并三维打印带种植体套筒的集种植体植入、腓骨截骨及含重建板固位螺孔位置为一体的三合一导板系统。 将重建板固位螺钉位置反映在颌骨截骨导板上， 并三维打印该导板。 采用义齿设计软件（Implant Studio 软件，3Shape 公司，丹麦）设计并制作临时义齿，义齿上有容纳复合基台的通道。 利用该颌骨剩余牙列和对颌牙进行设计并三维打印咬合夹板，辅助临时义齿就位。

1.2.2 外科手术 手术分2 组团队进行，第1 组人员利用颌骨截骨导板切除颌骨病变。 暴露颌骨病变。 就位并固定牙支持式颌骨截骨导板，其外侧螺孔也用于重建板。 精准切除颌骨病变（若为颌骨肿瘤术后较长时间的缺损则忽略此步骤）。 解剖邻近面动脉和颈内静脉的属支。

第2 组人员完成皮瓣的制备和复合体组装。 切取带血管蒂腓骨游离皮瓣。 仔细解剖腓骨瓣的肌肉和穿支血管，使其远离种植和截骨部位。 就位带种植体套筒的集种植体植入、腓骨截骨及含重建板固位螺孔位置为一体的三合一导板系统；单皮质螺钉固位孔也是之后重建板螺孔对应的位置。 预备种植体窝，植入种植体；植入复合基台和中央螺丝；完成腓骨截骨术。 去除单皮质螺钉和导板系统，利用重建板螺孔塑形腓骨于重建板上。 就位临时义齿于复合基台上（先不固定），将两者置于颌骨缺损模型与咬合夹板之间，调整至合适咬合，形成腓骨-植体-复合基台-临时义齿-重建板复合体。 游离腓骨肌皮瓣断蒂。 放置负压管引流管，缝合小腿创口。

第1 组人员就位腓骨-植体-复合基台-临时义齿-重建板复合体。将该复合体就位于下颌骨切除后的缺损与咬合夹板中，利用颌骨截骨导板外侧预钻孔固定重建板（单侧至少固定3 个螺孔），取下临时义齿。 微血管吻合，将口底肌悬吊数针于重建板上，缝合口内黏膜，严密包绕复合基台但暴露其上份结构。 放置负压管引流管并缝合颈部创口。 就位临时义齿，调整咬合关系，应用复合树脂固定。

1.2.3 术后护理 鼻饲2 周，流质饮食3 个月，软食3 个月，术后6 个月恢复正常饮食。 术后6～12 个月时可将临时义齿更换为永久义齿。 典型病例图片见图1。

图1 JIAD 示例Figure 1 Case illustration of JIAD

2 手术技巧与故障排除

JIAD 包含了多个步骤：颌骨肿瘤的切除、一段或多段腓骨移植、重建板就位、多枚牙种植体植入及临时义齿戴入。 即使在虚拟手术和CAD/CAM 阶段非常精确，在实施过程中的每一步都可能产生误差。 任何一个小误差都会使后续步骤变得复杂。 因此，手术技巧的总结与故障排除是手术成功所必需的，总结如下。

第一、术前的精准设计是手术成功的关键。 为减少多个导板打印、更替可能导致的误差，最好设计带种植体套筒的集种植体植入、腓骨截骨及含重建板螺孔位置为一体的三合一导板系统。 若软件无法实现如此复杂的运算，可以将种植体植入与含重建板螺孔位置的导板一起打印，并将腓骨截骨与含重建板螺孔位置的导板一起打印，这样可以确保手术精度。

第二、 只要有2 枚及以上不松动的同颌牙齿，就能确保牙支持式颌骨截骨导板的高精度。 如果在骨膜上剥离，骨支持式截骨导板和颌骨之间的一层软组织将会影响颌骨截骨的精度[4]。

第三、带种植体套筒的种植体植入、腓骨截骨及含重建板固定螺孔位置为一体的三合一导板系统与腓骨的完美适应是成功的保障。 腓骨沿其长轴有一个自然的扭曲，如果导板系统放置的位置太近或太远，植入牙种植体的位置就会偏移。 在腓骨上确定一个可复制的骨性标志有助于定位，例如，在距离外踝中部8 cm 处截断腓骨， 在距离骨断面0.5 cm 处修整为可移植骨面（待种植体植入完成后再修整），距离断面1 cm 处为第1 枚种植体植入位点。 导板系统在腓骨上的空间位置必须精确，需要在每一段腓骨设计2 个固位螺钉，以防止位置偏移。

第四、应在完成腓骨截骨术之前将牙种植体植入腓骨中，因为长段的直线腓骨能够抵抗牙种植体植入时的扭力[4]。 将牙种植体采用不翻瓣技术植入，以防止骨膜剥离影响腓骨瓣。 应与在Ⅰ类下颌骨植入牙种植体一样的方式在腓骨植入牙种植体。 应使用大量0.9%氯化钠溶液冲洗以尽量减少热量堆积，避免骨细胞坏死。 牙种植体植入部位应该充分成型，以防止扭矩过大、挤压过度及后期种植体周炎形成。 一旦种植体植入，在完成腓骨截骨之前，种植体上应装载复合基台和中央螺丝。 在小段腓骨上植入牙种植体具有挑战性，可能会导致意外的腓骨骨折、骨膜剥离、腓骨扭转、植体相互不平行等。 为避免种植体和固位螺钉之间的干扰，可考虑使用个体化打印重建板。

第五、建议使用复合基台。 复合基台应具有足够的锥度，临时义齿的通道应大小合适，以允许种植体不平行时临时义齿的通道有适当的调整空间。

第六、在腓骨肌皮瓣断蒂前，临时义齿应安置于复合基台上方，使用咬合夹板与颌骨缺损模型初步验证咬合关系。利用颌骨缺损模型一侧/两侧牙列和对颌牙列确定义齿的最终位置，将临时义齿暂时固定。 此外，将临时义齿设计成轻咬合类型为佳。

第七、避免反复弯曲预成型重建板。 可以适当修整腓骨-颌骨接触面以适应重建板。反复弯曲既削弱了重建板的强度，也失去了虚拟手术设计的参考点。 可以考虑使用个体化打印重建板，后者在提供相同强度的同时降低了轮廓凸度[4]。 如果个体化重建板不能很好地适应缺损和预钻孔的位置，则应考虑使用预成型重建板来完成颌骨的重建。 必须注意防止髁突段过度旋转或移位的问题[19]。

第八、种植体-复合基台周围应有足够的角化龈。 切除颌骨病变时，颌骨与牙列周围的软组织应尽量保留，以便能在种植体-复合基台周围形成初期严密封闭[4]。 避免软组织切口与截骨部位重叠，有利于软硬组织愈合。 如发生种植体周黏膜炎应及时处理，可以采用角化龈移植技术，也可以采用二氧化碳激光烧灼，否则可能会发展成种植体周炎。

第九、移植腓骨若采用单层修复方式，修复下颌时应放置在下颌骨断面垂直向的中份，上颌骨应放置在基底部，一般距离牙槽骨水平5～8 mm，这样既能突显颏部/面中份的凸度，又限制了种植体的冠根比例。

第十、注意处理腓骨与颌骨交界部位。 颌骨截骨部位最好位于牙槽窝水平向的中份，这样修整后的牙槽骨与腓骨可形成光滑过渡， 利于软组织封闭。 义齿与天然牙邻面良好接触时，义齿的远端会有一个悬臂，通常约8～10 mm。 这也是增加义齿基底和腓骨之间间隙的另一个理由，以便为逐渐过渡提供更多空间。

综上所述，JIAD 是多学科合作的一个经典体现（表1），包括了颌面外科医生、种植修复科医生、实验技术人员及工程师， 也是多技术融合的典型示范，如虚拟手术与CAD/CAM，其可精准地、可预期地、快速地、个体化地重建完整颌骨的形态与功能，具有传统分期手术不可比拟的优势。JIAD 技术亦有一些问题亟待完善：①种植体周围软组织的管理；②寻找理想的修复材料；③理想的种植体和/或复合基台组件的设计；④寻找理想的固定材料；⑤理想固定材料的生物力学设计；⑥不同情况下理想的腓骨配置；⑦合并神经的重建；⑧改进本方案对复合软组织和硬组织缺损的使用； ⑨部分恶变肿瘤及恶性肿瘤JIAD 方案的改进。

表1 颌骨与牙列同日重建的临床实践总结Table 1 Summary of clinical practice in JIAD