急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓后早期血压动态变化与预后的关系

李建波，杨玉峰

河南省濮阳市安阳地区医院神经内科，河南安阳 455000

急性缺血性脑卒中(AIS)是神经内科常见的疾病，近年来发病率逐年升高，早期开展静脉溶栓治疗是AIS重要的治疗方法。阿替普酶(rt-PA)溶栓治疗目前已经被证实可以减轻AIS患者神经功能缺损，对于患者预后具有显著改善作用[1]。临床发现采用溶栓治疗后的部分AIS患者也面临脑出血等风险，而血压变化一直认为是影响患者预后的重要因素，有研究发现血压变异性增大是造成脑卒中患者预后不良的独立危险因素，会增加出血转化的风险[2]。本研究观察了AIS患者采用rt-PA实施静脉溶栓治疗后早期血压动态变化与患者预后的关系，以期为临床提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2019年12月于本院神经内科采取rt-PA实施静脉溶栓治疗的147例AIS患者进行回顾性分析。纳入标准：(1)AIS的诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2010版)[3]，入院后经CT、MRI检查确诊；(2)患者溶栓时间窗<4.5 h；(3)患者的年龄为19～79岁；(4)在本院接受静脉溶栓治疗，且获得治疗后至少3个月的随访记录；(5)本研究方案与相关医学伦理学要求无相悖之处。排除标准：(1)有脑出血；(2)患颅内肿瘤；(3)近3个月内有急性心肌梗死；(4)患恶性肿瘤；(5)患造血系统疾病；(6)既往合并精神障碍、认知功能障碍等疾病。

1.2方法

1.2.1静脉溶栓治疗 溶栓治疗前血压升高患者给予乌拉地尔泵注降压，让患者收缩压在140～180 mm Hg，rt-PA按0.9 mg/kg体质量治疗，最大剂量为90 mg，首次静脉推注10%剂量，剩下90%在60 min内泵注，溶栓治疗24 h内不给予抗血小板治疗。

1.2.2动态血压监测 监测并记录两组患者实施静脉溶栓治疗后24 h内的动态血压，计算最大收缩压(Smax)、最小收缩压(Smin)、平均收缩压(Smean)、连续收缩压变异性(Ssv)、最大舒张压(Dmax)、最小舒张压(Dmin)、平均舒张压(Dmean)、连续舒张压变异性(Dsv)。测量溶栓前患者收缩压、舒张压和脉压，溶栓开始后采用心电监护每隔10 min记录一次数据，连续记录6次，计算相邻血压差值，连续变异性的计算为相邻血压差值平方的均值的平方根。

1.2.3预后评价标准 依据患者治疗结束后3个月的改良Rankin量表(mRS)评分[4]将患者分为预后良好组和预后不良组。改良Rankin量表评分：0级——完全没有症状；1级——尽管有症状，但是未见明显残障，能完成所有既往经常完成的工作和职责；2级——轻度残障，不能完成以前能从事的活动，但能处理个人事务不需要帮助；3级——中度残疾，需要一些帮助，但是行走不需要帮助；4级——重度残疾，离开他人的帮助不能行走，不能照顾自己；5级——严重残障，卧床不起、大小便失禁、需要专门的人员进行护理照顾；6级——死亡。其中0级～2级为预后良好。

2 结 果

2.1预后良好组与预后不良组患者的一般资料单因素分析 依据患者治疗结束后3个月的mRS评分，预后良好组98例、预后不良组49例。经单因素分析，预后不良组患者和预后良好组患者的BMI、性别构成、吸烟率、脑梗死类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；预后不良组与预后良好组患者的年龄、溶栓时间窗、NIHSS评分、GCS评分、饮酒率、糖尿病率、高脂血症率、房颤率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2预后良好组与预后不良组患者溶栓后24 h动态血压监测结果对比 预后不良组患者的Smax、Ssv、Dmax、Dmin、Dmean、Dsv均高于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)；预后不良组的Smin、Smean与预后良好组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3多因素分析 以表1、2中差异有统计学意义的年龄、溶栓时间窗、NIHSS评分、GCS评分、饮酒(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、高脂血症(否=0，是=1)、房颤(否=0，是=1)、Smax、Ssv、Dmax、Dmin、Dmean、Dsv作为自变量，以患者预后结局作为因变量建立Logistic回归模型，进行多因素分析，结果显示：NIHSS评分高、GCS评分低、伴有房颤、Smax高及Ssv、Dsv大是AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表1 预后良好组与预后不良组患者的一般资料单因素分析或n(%)]

表2 预后良好组与预后不良组患者溶栓后24 h动态血压监测结果对比

表3 Logistic多因素分析

3 讨 论

AIS属于临床常见的神经系统疾病，主要是脑部血流减少或者中断导致不可逆性神经元死亡，患者脑组织供血动脉的血流发生改变，一旦累及脑干等重要部位会对患者生命安全产生严重的影响[5]。目前认为动脉粥样硬化改变是导致脑梗死发生的重要病理基础，椎动脉起始部位是斑块形成的好发区域，由于起始部位血流速度加快形成剪切力会对患者血管壁造成损伤，同时血管炎症在一定程度上会引起血管壁炎性反应，炎症细胞浸润、钙化等病理反应会导致继发血栓形成[6]。近年来溶栓治疗在AIS中应用广泛，rt-PA属于第2代溶栓药物，是天然存在的纤溶酶原激活药物，主要由血管内皮细胞生成，具有激活纤溶酶原促进纤维蛋白降解的作用，在静脉应用后能够同循环系统的纤维蛋白结合，诱导纤溶酶原变为纤溶酶，溶解血栓，而且同纤维蛋白亲和力强，但是不会引发系统性纤溶状态，因此出血的风险低[7]。但是高龄患者由于身体功能退化，合并疾病较多，病情复杂多变，因此对其应用静脉溶栓治疗发生颅内出血和各种并发症的风险较高，应用较为慎重。rt-PA溶栓后发生出血主要是由于血管壁损伤后产生的生物化学反应导致，而临床使用剂量则是引发出血的关键[8]。

目前大量的研究证实急性期血压的变化被认为是影响脑卒中后出血转化及预后的重要因素之一，基线收缩压及卒中发作24～72 h Smax、Smean越高，出血转化风险越高[9]。近年来临床提出了血压变异性的概念，认为在脑卒中治疗后的时间血压变异性增大会增加出血转化及远期预后不良的风险[10]。目前认为对于开展溶栓治疗的患者应当严格控制血压，正常状态下脑血流灌注压通过脑小动脉、毛细血管平滑肌代偿扩张或收缩维持稳定的脑灌注压力，但是急性脑卒中患者全脑自动调节功能损伤，外周血压变化与脑灌注之间的关系趋向线性，因此脑灌注可能对外周血压变化更为敏感[11-12]。动物实验发现出血转化部位一般在初始梗死部位或缺血最严重部位，初始梗死部位缺血相对严重，血脑屏障损伤更严重，血栓溶解后造成近端组织缺血再灌注，从而可能造成再灌注损伤[13]。本研究采用Logistic回归分析发现NIHSS评分增高、GCS评分低、伴有房颤、Smax高及Ssv、Dsv大是AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后预后不良的独立危险因素，这一结果提示脑卒中后早期血压水平对远期预后的影响不仅仅是由于其与严重出血转化之间有相关性。有研究发现在脑卒中后外周血压变异性过大会更大程度地恶化脑灌注，从而导致不良临床结局，包括血压极值与脑血管损伤、脑卒中后出血转化及远期预后相关，与本研究结果相似[14-15]。

本研究发现，预后不良组患者的Smax、Ssv、Dmax、Dmin、Dmean、Dsv均高于预后良好组(P<0.05)，提示血压相关指标对溶栓治疗AIS的预后具有重要的影响。单因素分析发现溶栓时间窗、NIHSS评分、GCS评分、有饮酒、有糖尿病、有高脂血症、有房颤对患者预后有影响。血压的波动性越大患者预后越差，提示临床控制好患者的血压对改善预后具有一定的意义。目前虽然证实了AIS后患者血压波动与远期预后存在相关性，但最理想的血压区间尚未确立，而且入组患者数量有限，还需要进一步深入论证。

综上所述，AIS患者采用rt-PA实施静脉溶栓治疗后血压波动性越大对患者预后越不利。