245例急性胆囊炎患者胆汁中病原菌及其耐药性分析

魏占成

河南省禹州市人民医院检验科/许昌市感染性疾病病原体研究重点实验室(分实验室)，河南许昌 461670

胆囊炎是肝胆系统较常见的疾病之一，发病率较高[1]。急性胆囊炎多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致，可能引起严重的并发症而危及患者生命[2]。健康人胆汁中是无菌的，胆总管结石患者，尤其是出现胆道梗阻时，常伴有胆道感染。当胆囊或胆管出现梗阻时，则可能导致肠源性细菌感染[3]，即肠道细菌可通过胆管至胆囊，也可以由血液或淋巴途径到达胆囊，引起胆囊感染。胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗方法[4-5]。近年来，随着抗菌药物的频繁使用，胆道感染的病原菌种类及细菌耐药性也在不断发生变化[6-7]；对于感染性疾病的治疗，不同地区临床用药习惯不同，可能导致不同区域有各自的细菌分布及抗菌药物耐药性特点，及时了解当地胆道感染细菌分布及药物敏感性特点，对临床用药有重要指导意义。本文对本院收治的急性胆囊炎患者胆汁标本微生物学检验结果进行了分析，为临床合理选用抗菌药物提供依据，以供临床治疗参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2021年3月在本院住院的急性胆囊炎患者722例，其中2017年119例，2018年176例，2019年155例，2020年219例，2021年1-3月53例。

1.2仪器与试剂 法国生物梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统；DL-96自动细菌鉴定系统(珠海迪尔生物科技有限公司生产)；细菌鉴定系统配套的细菌药敏测试卡(Oxoid Limited/奥克欧德有限公司生产)。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌 ATCC29212购自杭州滨和微生物试剂有限公司。

1.3方法

1.3.1标本采集 患者在胆囊切除术中按照无菌操作规程，采用穿刺法抽取胆汁1～10 mL，置于螺旋帽无菌容器内送检。

1.3.2细菌培养与药敏试验 将胆汁用普通离心机(3 000 r/min)离心15 min，去除上层液体，剩余约1 mL液体混匀，取沉淀物接种于血琼脂平板和麦康凯琼脂平板，置于35 ℃环境中孵育，按照《全国临床检验操作规程》进行操作[8]。培养18～24 h，观察菌落形态并进行涂片革兰染色，按照自动细菌鉴定药敏分析系统说明书操作，分别用相应的细菌或真菌鉴定及药敏测试板卡进行细菌鉴定和药敏试验，若无细菌生长，继续孵育至48 h；日常工作中使用质控菌株对细菌培养、染色、鉴定及药敏试验全程进行质量控制。依据美国临床和实验室标准协会(CLSI)抗微生物药物敏感性试验标准，判定药物敏感或耐药。

1.4统计学处理 使用WHONET5.6软件，对病原菌的分布及药敏试验结果进行数据处理及统计分析,计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原菌检出率及患者情况 722例患者中245例检出病原菌，病原菌检出率为33.9%，共检出病原菌249株，其中4例各检出2株病原菌。检出病原菌的245例患者中男123例、女122例，年龄34～98岁、中位年龄65.1岁，34～<66岁组113例，66～98岁组132例。

2.2病原菌分布 249株病原菌中革兰阴性菌217株(87.1%)，革兰阳性菌31株(12.4%)，真菌1株(0.4%)。革兰阴性菌主要为大肠埃希菌117株(47.0%)、肺炎克雷伯菌38株(15.3%)、阴沟肠杆菌12株(4.8%)、弗劳地柠檬酸杆菌11株(4.4%)和产酸克雷伯菌7株(2.8%)；革兰阳性菌主要为屎肠球菌15株(6.0%)、粪肠球菌9株(3.6%)和金黄色葡萄球菌2株(0.8%)；真菌为白假丝酵母菌1株(0.4%)。从34～<66岁组患者标本共分离病原菌115株，从66～98岁组患者标本共分离病原菌134株，主要病原菌均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，两组间病原菌分布差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 病原菌种类分布及构成比

续表1 病原菌种类分布及构成比

2.3病原菌耐药性

2.3.1重点耐药监测指标细菌 检出的117株大肠埃希菌中，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)者37株，占31.6%；肺炎克雷伯菌38株，产ESBLs者4株，占10.5%；产酸克雷伯菌7株，产ESBLs者1株，占14.3%；检出的2株金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1株，占50.0%；检出的24株肠球菌中，未发现对万古霉素耐药的肠球菌；检出的革兰阴性细菌中，对碳青霉烯类抗菌药物耐药的大肠埃希菌1株，占0.85%(1/117)。

2.3.2病原菌对抗菌药物的耐药率 分离出的革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、复方磺胺甲噁唑和头孢曲松耐药率较高，分别为75.0%、55.0%、46.7%、41.8%和39.8%；对头孢他啶、左氧氟沙星、庆大霉素、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，分别为20.2%、19.4%、16.8%、6.5%、2.3%、1.2%；对阿米卡星、亚胺培南耐药率最低，均为0.9%。革兰阴性菌对部分抗菌药物的耐药率，在66～98岁组高于34～<66岁组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

分离出的革兰阳性菌对红霉素、四环素、青霉素耐药率较高，分别为48.4%、35.5%、32.3%；对利福平、左氧氟沙星、氨苄西林耐药率较低，分别为25.9%、12.9%、8.3%；对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药率最低，均为0.0%。见表3。

表2 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率[%(n/n)]

续表2 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率[%(n/n)]

表3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率[%(n/n)]

3 讨 论

通过以上数据分析，本研究急性胆囊炎患者胆汁中病原菌主要是肠杆菌科细菌，其次是肠球菌属细菌(屎肠球菌、粪肠球菌)，细菌的分布与文献[9-11]报道基本相符。患者胆汁中检出1株真菌(白假丝酵母菌)，应引起临床的重视，近年来，真菌引起的感染逐年增多[12]。

本研究细菌药敏试验结果显示，革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感性很高，其次对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦也有较高敏感性。革兰阴性菌对第3代头孢菌素类头孢曲松和磺胺类的复方磺胺甲噁唑耐药率相对较高，对青霉素类氨苄西林及第1、2代头孢菌素类头孢唑啉、头孢呋辛耐药率较高。革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南耐药率均为0.9%，而对第1、2、3代头孢菌素耐药率较高，主要是由于细菌产生了ESBLs或头孢菌素酶[13]。因为阿米卡星的不良反应[14]，临床抗感染治疗中较少应用，这是病原菌对其敏感性较高的原因之一。革兰阴性菌对部分抗菌药物的耐药率在66～98岁组高于34～<66岁组，但差异无统计学意义(P>0.05)，该现象应引起大家注意，选择抗菌药物时要评估患者的年龄因素。以上数据显示，有31.6%大肠埃希菌、10.5%肺炎克雷伯菌、14.3%产酸克雷伯菌产ESBLs，这给临床抗感染治疗增加了困难。肠杆菌科肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类药物的耐药率逐年增高[15]，应引起大家重视。革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氨苄西林和左氧氟沙星敏感性较高，对青霉素、红霉素、四环素敏感性较低。上述革兰阳性菌主要是肠球菌属的屎肠球菌和粪肠球菌。肠球菌属细菌对氨基糖苷类(除高浓度外)、头孢菌素类、克林霉素、甲氧苄啶和复方磺胺天然耐药，即使体外显示抗菌活性，但临床治疗无效，因此不能报告敏感[16]。在胆囊切除术的抗菌药物预防用药及抗感染经验用药时，临床医生应参考本地区胆道感染病原菌分布及细菌耐药特点选择敏感药物治疗。

根据以上统计分析提示，临床医生在得到微生物学检验结果前，对无基础疾病且近期未使用抗菌药物的患者，可选用氨苄西林/舒巴坦等；有近期抗菌药物使用史的，建议首先选用哌拉西林/他唑巴坦及氟喹诺酮类药物左氧氟沙星等；对严重感染的患者可考虑选用头孢哌/酮舒巴坦及碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南；对怀疑有革兰阳性球菌感染者，应首选青霉素类药物，怀疑有耐药菌感染或重症感染者可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。抗感染治疗时，根据胆汁细菌药敏试验结果，选择抗菌药物治疗是最佳方案。临床诊疗中，应及时采集胆汁标本进行微生物学检验，根据细菌药敏试验结果指导临床合理使用抗菌药物，预防多重耐药菌产生。