定喘汤联合穴位贴敷对小儿咳嗽变异性哮喘患儿血清骨膜素、sST2和CC-16水平的影响*

梅玉霞，刘小敏，陆振瑜，庄 承

上海中医药大学附属第七人民医院儿科，上海 200137

哮喘是儿科的常见呼吸系统疾病，其发病率为1%～5%，且发病率呈逐年上升趋势，临床具有迁移不愈、反复发作等特点，严重影响儿童生长发育及生活质量，其发病机制仍不清楚。近年来随着分子免疫学的发展，研究表明细胞因子在支气管哮喘的发生、发展过程中具有重要作用[1]。目前研究表明嗜酸性粒细胞及其趋化因子在哮喘发病过程具有重要作用，骨膜素参与了哮喘的炎性反应过程[2]；可溶性人基质裂解素2(sST2)在支气管哮喘的炎性反应过程中扮演着重要角色[3]；Clara细胞分泌蛋白16(CC-16)是由Clara细胞分泌的具有抑制炎症和免疫调节作用的物质，与儿童哮喘的发生、发展具有密切联系[4]。小儿咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，或称隐匿性哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，常在清晨和(或)夜间发作，抗菌药物治疗效果不佳，应用支气管舒张剂可暂时缓解，若未得到及时的治疗和控制，可引发典型哮喘发作，严重影响患儿的日常生活与学习。西药治疗小儿咳嗽变异性哮喘能够在一定程度上缓解症状，但总体病情控制的效果欠佳。近年来中医中药根据辨证论治结合西医治疗，能够明显发挥协同作用[5]。本研究发现定喘汤联合穴位贴敷对小儿咳嗽变异性哮喘具有良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2019年12月在本院诊治的小儿咳嗽变异性哮喘患儿82例，按照随机数字表法将患儿分为观察组和对照组，每组42例。观察组中男20例，女22例；年龄4～8岁，平均(6.15±1.05)岁；病程0.6～2.0年，平均(1.35±0.38)年。对照组中男19例，女23例；年龄4～8岁，平均(6.42±1.12)岁；病程0.6～2.0 年，平均(1.51±0.41)年。纳入标准：参照2013版《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》内咳嗽变异性哮喘的诊断标准[6]。排除标准：其他原因引起的哮喘；长期激素治疗；心、肝、肾功能存在严重障碍；有血液性疾病或免疫性疾病；依从性差；有智力障碍或精神疾病。两组患儿在年龄、性别和病程等资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患儿家属均签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组予以常规治疗，观察组在对照组的基础上予以定喘汤加减联合穴位贴敷治疗。常规治疗：孟鲁司特钠咀嚼片(顺尔宁，杭州默沙东公司生产，规格：4 mg×5片/盒，批准文号：J20130053)口服，每晚1片；吸入用布地奈德雾化液(AstraZeneca Pty Ltd生产，规格：1 mg∶2 mL×5支，批准文号：H20140475)，每次1 mg布地奈德雾化液+2 mL生理盐水雾化吸入治疗，早晚各1次，持续治疗4周。定喘汤：桑白皮和黄芩各15 g，紫苏子、莱菔子、杏仁、麻黄、葶苈子、桔梗和前胡各10 g，甘草、川贝母和枳壳各6 g。由本院中药房代煎，每剂200 mL，分早晚各100 mL温服，7 d为1个疗程，治疗4个疗程评价疗效。穴位贴敷方法：运用白芥子、细辛、延胡索、甘遂、白芷等按一定比例研成粉末，混合白醋制成硬币大小的药丸，并贴敷在肺俞、定喘和膏肓穴上，覆盖纱布，用胶带固定。每个穴位贴敷时间为2～3 h，每天1次，7 d为1个疗程，4个疗程结束。

1.2.2疗效评价 治疗结束后依据《中医病症诊断疗效标准》中的主要证候评分进行疗效评价[7]。以咳嗽为主要证候评分的内容包括咳嗽次数、咳嗽程度、咳嗽性质，每个项目0～6分，分数越高症状越严重。次要证候包括咽痒、气急、咯痰，每个项目0～3分，分数越高症状越明显。治疗后证候评分减少超过90%为治愈；证候评分减少70%～90%为显效；证候评分减少30%～<70%为有效；未达到上述标准为无效。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

1.2.3标本留取和检测 患儿入组时和疗程结束时分别采集患儿空腹静脉血约5 mL，室温下静置约30 min后予以离心，离心速度为3 000 r/min，离心半径为15 cm，离心15 min，留取上清液。采用酶联免疫吸附试验检测血清嗜酸性粒细胞(EOS)、干扰素(INF)-γ、免疫球蛋白(Ig)E、骨膜素、sST2和CC-16水平，将需要检测的标本和试剂恢复到室温，按照试剂盒说明书操作，采用酶标仪检测各个检测孔的吸光度(A)，检测的波长设定为450 nm，参照波长为630 nm，根据标准样品A值绘制出标准曲线，然后将样品孔的A值代入标准曲线，计算出EOS、INF-γ、IgE、骨膜素、sST2和CC-16水平，所有试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.2.4观察指标 观察两组治疗后的疗效和证候评分变化，以及治疗前后肺功能[第1秒用力呼气容积(FEV1)、呼气高峰流量(PEFR)和用力肺活量(FVC)]、EOS、INF-γ、IgE、骨膜素、sST2和CC-16水平的变化。

2 结 果

2.1两组疗效的比较 观察组总有效率为92.86%，对照组的总有效率为71.43%，观察组明显优于对照组(χ2=5.194，P=0.023)。见表1。

表1 两组疗效的比较

2.2两组治疗后中医证候评分的比较 从表2可知观察组的咳嗽次数、咳嗽程度、咳嗽性质、咽痒、气急和咳痰评分均明显低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3两组治疗前后肺功能的比较 两组治疗前FEV1、FVC和PEFR水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组FEV1、FVC和PEFR均较治疗前明显升高(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表3。

2.4两组治疗前后EOS、INF-γ和IgE水平变化 治疗前，两组EOS、INF-γ和IgE水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组EOS和IgE均较治疗前明显降低(P<0.01)，而INF-γ水平较治疗前明显升高(P<0.01)，且观察组与对照组间差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

2.5两组治疗前后骨膜素、sST2和CC-16水平的变化 两组治疗前骨膜素、sST2和CC-16水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组骨膜素和sST2水平均较治疗前明显降低(P<0.01)，而CC-16水平较治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组与对照组间差异均有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表2 两组治疗后证候评分的比较分)

表3 两组治疗前后肺功能的比较

表4 两组治疗前后EOS、INF-γ和IgE水平比较

表5 两组治疗前后骨膜素、sST2和CC-16水平比较

3 讨 论

小儿咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽的常见原因，咳嗽症状易受运动、冷空气、环境因素等影响，近年来发病呈逐年上升趋势。本病一般以慢性发作性干咳为主，抗感染治疗效果不佳。其发病机制较为复杂，变态反应和炎性反应参与疾病的发生、发展过程。炎症因子刺激气道上皮细胞，引起高气道反应，加重气道重塑过程。小儿咳嗽变异性哮喘患儿出现变态反应，刺激淋巴细胞分泌特异性的IgE，增加黏液中EOS的数量，加重气道炎性反应。IgE能够刺激气道上皮细胞外基质分泌及炎症介质的释放，促进中性粒细胞浸润气道黏膜，加重气道的炎性反应，而INF-γ具有抑制IgE合成和降低气道炎症细胞的浸润作用[8]。目前临床上治疗主要用布地奈德雾化剂和孟鲁司特治疗，布地奈德雾化吸入主要通过结合糖皮质激素受体，有效抑制气道炎性反应；而孟鲁司特是特异性白三烯受体拮抗剂，能够有效缓解支气管痉挛，减少气道痉挛和炎性反应，并改善气道重构。由于单纯采用西药治疗时，本病症状和体征消失的时间较长，部分患儿和家长无法接受，越来越多的学者将目光投向中医药的治疗。

本组研究发现定喘汤联合穴位贴敷治疗小儿咳嗽变异性哮喘，与对照组比较，不仅在提高疗效和证候评分缓解方面明显优于对照组，而且能够降低机体EOS和IgE水平，同时提高机体INF-γ水平，在改善肺功能方面也明显优于对照组，说明定喘汤联合穴位贴能够改善机体的免疫炎性反应，进而改善肺功能。其机制可能与定喘汤的组方具有密切相关性[9-12]：方中的桑白皮具有镇咳、平喘、祛痰、抗炎和镇痛等作用；黄芩具有抗炎、抗过敏、解热镇痛、抗感染和抗病毒作用；紫苏子具有抗炎、抗病毒、抗过敏、解热镇痛和抗氧化等作用；莱菔子具有抗病毒、抗感染、镇咳止吐、抗炎、抗过敏、解热镇痛作用；杏仁具有镇咳、抗炎、镇痛和抗氧化作用；麻黄具有抗感染、抗病毒、利尿、镇咳平喘等作用；葶苈子具有止咳平喘、强心和抗感染等作用；桔梗具有镇咳祛痰、抗氧化和免疫增强等效果；前胡具有镇咳、祛痰、平喘、消炎、解痉和镇静作用；甘草具有抗病毒、杀菌、镇咳和平喘作用；川贝母具有镇咳祛痰、平喘和抗感染的作用；枳壳具有抗炎抑菌、免疫调节和抗氧化作用。综合本方具有止咳平喘、祛痰抗炎、抗病毒、利尿、解痉和镇痛等功能。同时观察组还使用中药穴位贴敷，主要通过经络和气血运行作用各个脏腑，温肺化痰、培元扶正、活血通络、调和气血，共奏益气固本之功，起到缓解患儿宿痰伏肺等作用。

本组研究显示定喘汤联合穴位贴敷治疗小儿咳嗽变异性哮喘与对照组比较能够明显降低血清骨膜素、sST2和CC-16水平，说明定喘汤联合穴位贴敷治疗小儿咳嗽变异性哮喘的疗效可能与骨膜素、sST2和CC-16水平改变有关。现已知骨膜素是一种细胞基质蛋白，与多种整合素分子可以相互作用，为组织生长提供条件[13]。骨膜素表达与上皮纤维化进程密切相关，对气道纤维化的发生、发展具有明显促进作用[14]。骨膜素可以与其他细胞外基质蛋白和胶原纤维蛋白原结合，从而加重纤维化的进程，骨膜素参与了支气管哮喘的发病过程[15]。本研究中，与对照组比较，观察组治疗后患儿血清骨膜素水平更低。上述研究说明骨膜素与小儿咳嗽变异性哮喘具有一定的关联。现有研究显示，sST2与哮喘具有密切关系，sST2在哮喘和慢性阻塞性肺病患者中明显高于心源性哮喘患者，并且与疾病的严重程度相关，是反映非心源性哮喘严重程度的指标[16]。在对支气管哮喘的研究中发现患者血清sST2水平与哮喘严重程度呈正相关，认为血清sST2水平是反映支气管严重程度的指标[17]。CC-16是Clara细胞分泌的功能蛋白，与哮喘发生和气道高反应有关，是重要的内源性抗炎因子，与儿童哮喘具有一定的关系[18]。有研究显示，小儿咳嗽变异性哮喘患儿血清CC-16水平明显低于健康儿童组，并且发现CC-16水平与哮喘病情控制具有密切的相关性，可作为评价小儿咳嗽变异性哮喘病情的重要指标[19]。另一项研究中发现补充外源性CC-16能够减轻哮喘的发生，减少哮喘次数[20]，说明CC-16水平低与小儿咳嗽变异性哮喘的发病具有密切联系。

综上所述，定喘汤联合穴位贴敷对小儿咳嗽变异性哮喘疗效显著，能够明显缓解患儿症状，促进患儿肺功能恢复，可能与血清骨膜素和sST2水平降低及CC-16水平升高有关。