输尿管镜下逆行放置Allium覆膜尿路支架系统治疗输尿管单处顽固性狭窄的临床观察

鹿超 岳闯 伍豪 苏泉心 储传敏 左立

摘 要 目的：观察输尿管镜下逆行放置Allium覆膜尿路支架系统（以下简称Allium支架）治疗输尿管单处顽固性狭窄的安全性和有效性。方法：回顾性分析17例接受Allium支架治疗的输尿管单处顽固性狭窄患者的临床资料。记录患者术后并发症和手术前、后肾积水情况等。结果：对所有患者均一期手术成功。并发症发生率为23.5%。患者术前、术后肾积水情况中位数分别为27和20 mm，术后情况较术前显著改善（P<0.001）。结论：Allium支架对输尿管狭窄段的扩张、支撑效果较好，为慢性、复杂性输尿管狭窄患者提供了一种有价值的治疗选择。由于该支架放置时间尚短，远期效果还待进一步的随访观察。

关键词 Allium覆膜尿路支架系统 难治性输尿管狭窄 输尿管支架

中图分类号：R693.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2022）03-0048-04

Clinical observation of ureteroscopic retrograde placement of the Allium-covered urinary stent system in the treatment of single refractory strictures of the ureter

LU Chao1， YUE Chuang1， WU Hao1， SU Quanxin1， CHU Chuanmin2， ZUO Li1

（1. Department of Urology， the Second People’s Hospital of Changzhou affiliated to Nanjing Medical University， Changzhou 213003， China； 2. Department of Urology， Shanghai Gongli Hospital of Pudong New Area， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Objective： To observe the safety and efficacy of retrograde placement of an Allium-covered urinary stent system （Allium stent） under ureteroscopy for the treatment of single refractory strictures of the ureter. Methods： Clinical date from 17 patients treated with an Allium stent for single refractory stricture of the ureter were retrospectively analyzed. The incidence of postoperative complications and the remission rate of hydronephrosis were recorded. Results： All patients were successfully operated at one stage. The complication incidence was 23.5%. The median preoperative and postoperative hydronephrosis was 27 mm and 20 mm， and the postoperative condition was significantly improved compared with preoperative one （P<0.001）. Conclusion： The Allium stent has better expansion and support effect on ureteral strictures and can provide a valuable therapeutic option for patients with chronic and complicated ureteral strictures. However， its long-term efficacy still requires further follow-up observation because the placement time of the stent is short.

KEy wORDS Allium-covered urinary stent system； refractory ureteral stricture； ureteral stent

輸尿管狭窄是泌尿外科领域的难治性疾病，常见于输尿管结石嵌顿和内镜碎石术后患者，也见于妇科和膀胱肿瘤治疗后、输尿管扩张术后复发和医源性输尿管损伤等患者，治疗方法主要有输尿管狭窄段切除联合输尿管端-端吻合术、输尿管镜治疗、回肠或膀胱肌瓣代输尿管成形术等。但部分顽固性输尿管狭窄经上述方法治疗后仍复发，需长期放置或更换输尿管支架。Allium覆膜尿路支架系统（以下简称Allium支架）是一种以镍钛合金为骨架的新型自扩张输尿管支架，其口径和径向支撑力均优于传统的输尿管支架，可用于治疗经其他方法治疗后复发的顽固性输尿管狭窄[1-3]。我们于2019年5月—2020年12月应用Allium支架治疗输尿管单处顽固性狭窄患者17例，效果较好，现总结报告如下。

1.1 临床资料

本研究患者数17例，其中男10例、女7例，年龄中位数为45岁（22 ～ 75岁）。17例患者中，有输尿管镜碎石术后输尿管狭窄7例，输尿管镜碎石术中发现的输尿管息肉伴狭窄5例，子宫内膜癌手术联合放疗后输尿管狭窄2例，体检中发现的输尿管狭窄3例，他们均为经输尿管镜或输尿管狭窄段切除术治疗后仍有单处狭窄患者，且均存在中重度肾积水情况。这些患者的输尿管狭窄长度中位数为20 mm（8 ～ 50 mm），其中输尿管上段狭窄13例，下段狭窄4例。17例患者在接受Allium支架置入术前均接受了增强CT尿路成像和逆行尿路造影检查以明确输尿管狭窄部位及长度。

1.2 手术方法

患者取截石位，全身麻醉。输尿管镜上行至输尿管狭窄段远端，留置安全导丝。经输尿管镜注入造影剂，采用C型臂X线机定位并标定输尿管狭窄部位及长度。使用输尿管镜在导丝引导下探查输尿管狭窄段。根据输尿管狭窄程度选择输尿管扩张球囊型号并将该球囊（长度6 cm，直径7 ～ 8 mm）在X线监视或输尿管镜直视下放置于输尿管狭窄段，压力泵加压至1 215.9 ～ 2 533.1 kPa（根据球囊型号加压至不同压力）扩张1 ～ 2次，每次扩张3 min。如扩张部位出血，可再次扩张球囊压迫止血3 min。取出球囊。在X线监视下沿导丝置入并释放Allium支架。Allium支架完全展开5 min后进行输尿管镜检查。如见有血凝块，可留置输尿管导管F6。术后第1 ～ 5天进行腹部X线平片检查。如患者尿色清，表明造影剂已完全排出，此后可拔除输尿管导管和导尿管。

1.3 术后处理及随访

对患者，术后第1 ～ 5天进行CT尿路成像检查，以评估手术效果和并发症。如情况良好，术后第2 ～ 6天拔除导尿管，允其出院。患者出院后定期接受超声检查和随访，首次为术后1个月时，此后每3个月1次。目前，对患者的最长随访时间是10个月。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对研究数据进行统计学处理。计量资料采用中位数（最小值 ～ 最大值）表示，计数资料采用百分率（例数）表示。手术前后肾积水情况的比较采用配对t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

对所有患者的手术均顺利完成，无中转开放性手术患者。手术时间中位数为90 min（35 ～ 120 min）。患者术后住院时间中位数为5 d（1 ～ 11 d）。此外，患者术前肾积水情况中位数为27 mm（15 ～ 40 mm），术后肾积水情况中位数为20 mm（8 ～ 39 mm），手术前后数据比较，差异有统计学意义（P<0.001）。

1例患者术后第1天出现低热，CT检查提示肾周血肿，经保守治疗，3个月后血肿被吸收，考虑为肾包膜下血肿。

已对患者术后随访2 ～ 10个月，平均为4个月。其间发现，3例患者出现Allium支架移位：1例下移至膀胱，拔除Allium支架后用输尿管镜检查见其输尿管狭窄段已扩张，故仅予以双J管引流2周处理，后定期复测肾积水情况均示较术前明显好转。2例上移后Allium支架部分进入肾盂，其中1例因肾积水情况未缓解并反复发生肾脏感染，输尿管镜下拔除Allium支架后进行肾造瘘引流；另1例因未见肾积水情况加重，现尚未拔除Allium支架。17例患者的并发症发生率为23.5%（4/17）。

除上述1例Allium支架上移患者肾积水情况缓解不明显外，术后1和10个月时的随访还各发现1例患者的肾积水情况缓解不明显，其中1例为子宫内膜癌手术联合放疗后输尿管狭窄患者，另1例为输尿管息肉伴狭窄患者。17例患者的肾积水情况缓解率为82.4%（14/17）。

一些外科手术容易导致输尿管损伤，包括妇科手术和泌尿科手术等[4-6]。对于输尿管严重损伤及其复杂的继发性狭窄，输尿管狭窄段切除联合输尿管端-端吻合术、回肠或膀胱肌瓣代输尿管成形术等修复手术仍是金标准治疗方法，可使多数患者得以治愈。不过，此类修复手术难度高、创伤大，部分患者不愿意接受；另有部分患者术后输尿管狭窄复发。对于这些患者，可能需要进行输尿管腔内治疗或留置双J管[7]。但长期留置双J管易引起腰部胀痛、肉眼可见的血尿、管腔堵塞、继发性结石和感染等并发症[8]，患者不能剧烈运动，且需频繁更换双J管。另外，双J管内径小，对输尿管严重狭窄患者的引流效果不佳。对于經上述治疗方法治疗后又复发的顽固性输尿管狭窄，目前临床上尚无特别行之有效的处理方法。

Allium支架由弹性镍钛合金丝制成，其能主动扩张，最大直径可达1 cm，与双J管相比，输尿管扩张及引流效果更好。同时，因Allium支架是局部支撑，故可避免双J管头、尾部摩擦引起的肾盂、输尿管、膀胱出血和刺激症状。Allium支架表面还覆有共聚物膜，能防止黏膜增生和结石形成[9]。基于这些特点，我们应用Allium支架治疗输尿管单处顽固性狭窄，发现效果较好。

严格把握治疗指征是手术成功的基础。Allium支架须在输尿管扩张后才可放置并提供管腔支撑作用，手术费用较高，且长段输尿管长期弹性扩张对正常输尿管功能的远期影响还未明确，故目前只推荐用于经常规治疗后又复发的顽固性输尿管狭窄患者治疗。对于输尿管严重扭曲的患者，输尿管镜通过狭窄段的成功率明显降低，输尿管穿孔和撕裂的风险较高，不建议应用Allium支架治疗。对于感染尚未得到控制的输尿管狭窄患者，由于尿源性脓毒症风险高，同时易造成感染定植，所以建议先进行肾造瘘或内引流术，待肾盂尿液培养结果转阴后再应用Allium支架治疗。

在进行输尿管球囊扩张时，如输尿管镜可通过输尿管狭窄段，我们建议采用8 mm直径球囊，以达到最好的扩张效果。但如输尿管狭窄段管腔细小，为避免输尿管撕裂等严重并发症，宜选用7 mm直径球囊进行扩张。关于扩张时间及其次数，目前尚无共识，我们的经验是扩张2次，每次扩张3 min。应避免多次和长时间扩张引起的输尿管损伤[10-11]。扩张后如扩张部位有明显出血，可利用球囊压迫出血点止血。

放置Allium支架时，一般将支架中点定位于输尿管狭窄段的中部。但当支架一端会暴露于肾盂或膀胱时，应调整支架位置，使暴露的长度<1 cm，这样有利于降低支架移位风险，也有利于减少对肾盂或膀胱的刺激。应在X线监视下逐步释放支架。在支架释放未超过1/2时，可以根据预定的定位略微调整支架位置。支架完全释放后还须静置5 min，使之完全展开。在放置支架过程中，一般在开始时、释放至1/2时和完全释放时各进行1次X线透视，以确认支架位置。但即使术中支架放置到位，术后仍有支架移位可能。本研究随访中发现有3例患者术后支架移位，均出现于术后4个月内。1例支架下移至膀胱，拔除支架后用输尿管镜检查见其输尿管狭窄段已扩张，故仅予以双J管引流2周处理，后定期复测肾积水情况均示较术前明显好转，未再进行其他方式引流。2例支架上移后部分进入肾盂，其中1例因反复发生肾脏感染，且肾积水情况未缓解，输尿管镜下拔除支架，但检查发现其输尿管狭窄段已完全扩张，考虑为狭窄段输尿管动力不足所致；另1例未见肾积水情况加重，现尚未拔除支架。我们推测，术后支架移位可能与输尿管狭窄段已完全扩张有关。

另外，本研究還发现有3例患者的肾积水情况缓解不明显，其中1例为输尿管息肉伴狭窄患者，术后1个月时见其肾积水情况缓解不明显，可能与该患者的肾盂收缩功能不足有关；另1例为子宫内膜癌手术联合放疗后输尿管狭窄患者，术中于其输尿管中下段放置Allium支架1枚，术后1个月时复测肾积水情况示有好转，但术后10个月时随访发现肾积水情况反而较术前加重，考虑是放疗后输尿管及周围组织纤维化和瘢痕化范围较广，术前及术中对输尿管病变范围预估不足所致。第3例为上述支架移位且肾积水情况未缓解患者。

国外有关Allium支架的应用研究仅见少量病例报告。Guandalino等[1]应用Allium支架治疗了36例输尿管狭窄患者，术后平均随访时间为7.1个月。结果发现，52.8%患者的肾积水情况好转，37%患者因支架移位而拔除了支架。Moskovitz等[3]应用Allium支架治疗了40例输尿管狭窄患者，术后平均留置支架时间为17个月。结果发现，81.6%患者的肾积水情况好转，14.2%患者出现支架移位。其他病例报告包含的样本量均较小，但报告的总体效果均较好。对于术后患者，通常建议每年随访复查1次，支架则视患者具体情况留置3年或更长时间，这样可避免反复更换双J管，从而减少麻醉次数及风险。

综上所述，输尿管镜下逆行放置Allium支架治疗输尿管单处顽固性狭窄的近期效果较好，为慢性、复杂性输尿管狭窄患者提供了一种有价值的治疗选择，但其远期效果及并发症还有待进一步的随访观察。目前，我们建议应严格把握应用指征，仅推荐用于经常规治疗效果不佳的顽固性输尿管狭窄患者治疗。

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