临床药师对妇科术后并发急性肺栓塞患者的药学监护

黄亭 王先利

摘 要 目的：探讨临床药师对妇科术后并发急性肺栓塞患者的药学监护作用。方法：临床药师参与1例妇科手术后并发急性肺栓塞的抗凝治疗，根据患者病情变化情况，提出用药建议，调整用药剂量，并对患者进行全程药学监护。结果：患者经抗凝治疗后症状得到好转，各项检查指标基本恢复至正常范围。结论：临床药师积极参与临床治疗，发挥专业特长，为临床医生提供用药建议，以保证患者用药安全和有效。

关键词 临床药师 肺栓塞 抗凝治疗 药学监护

中图分类号：R619.2； R713.42 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2022）03-0073-04

Pharmaceutical care for patients with acute pulmonary embolism after gynecologic surgery by clinical pharmacists

HUANG Ting1，2， WANG Xianli1（1. Department of Pharmacy， Obstetrics and Gynecology Hospital， Fudan University， Shanghai 200090， China； 2. Department of Pharmacy， Xuzhou Maternal and Child Healthcare Hospital， Xuzhou 221000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the pharmaceutical care for patients with acute pulmonary embolism after gynecological surgery. Methods： Clinical pharmacist participated in the anticoagulant treatment of a case of patient with acute pulmonary embolism complicated by gynecological surgery and made recommendations for medication and dosage and provided full pharmaceutical care for the patient throughout the whole process based on the changes of the patient’s conditions. Results： After anticoagulant therapy， the symptoms of the patients were improved and all the indexes were basically returned to the normal range. Conclusion： Clinical pharmacists actively participate in clinical treatment， give full play to their professional expertise， and provide drug recommendations to clinicians so as to ensure the safety and effectiveness of drug use.

KEy wORDS clinical pharmacists； acute pulmonary embolism； anticoagulant treatment； pharmaceutical care

靜脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是围手术期威胁患者生命安全的首要因素[1]。任何因素引起的静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢和血液高凝状态是导致静脉血栓形成的重要原因。肺栓塞是由来自静脉或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，多数继发于深静脉血栓，死亡率高[2]。抗凝治疗的目的是预防急性肺栓塞患者早期死亡和静脉血栓栓塞症复发。本研究对1例妇科术后并发急性肺栓塞的病例进行分析，以探讨临床药师在抗凝治疗药物选择、剂量调整及用药教育等方面的作用。

患者，女，50岁，身高162 cm，体质量67.5 kg。因“检查发现盆腔包块10年，月经周期延长1年”入院。患者10年前体检发现子宫肌瘤，直径约2 cm，定期随访。1年前无明显诱因出现经期延长至10 d，量较前明显增多，约为既往2倍，无腹痛。患者2月前因月经淋漓不尽7 d于外院行诊刮术，术后予止血抗炎药物治疗，血止后因宫颈涂片液基细胞学检查提示人乳头瘤病毒16（+），低级别鳞状上皮内病变，进一步行阴道镜检查，术后病理报告：宫颈上皮内瘤变Ⅰ～Ⅱ。

体格检查：体温36.9 ℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压94/66 mmHg。妇科检查示阴道畅，宫颈光滑，宫体前位，增大如孕3月大小，形态不规则，轻压痛，在左附件区扪及一约3 cm的包块，界清，活动尚可，余无明显异常。

妇科B超：①子宫实质性占位（子宫多发性肌瘤可能）；②宫腔内低回声（黏膜下肌瘤待排）；③左卵巢混合回声。

入院诊断：①子宫肌瘤；②子宫颈上皮瘤样病变；③输卵管卵巢囊肿。

入院后完善术前检查后行腹腔镜下全子宫+双附件切除+肠粘连松解术。术后第1日下午14：10起床活动后晕厥，醒后诉剑突下疼痛，呼吸急促，烦躁。14：30诉腹痛明显，四肢湿冷，随后患者出现休克。查体：脉搏128次/min，呼吸32次/min，血压85/51 mmHg，血氧饱和度88%。急查D-二聚体>80 mg/L，B型钠尿肽、肌酸激酶同功酶、心肌肌钙蛋白均出现明显升高，乳酸>12.0 mmol/L。心电图示窦性心动过速，完全性右束传导阻滞。下肢静脉超声显示左下肢深静脉血栓形成可能。临床考虑急性肺栓塞。给予心肺复苏抢救，气管插管机械通气，去甲肾上腺素维持血压，碳酸氢钠纠正酸中毒等处理，同时给予那屈肝素钙注射液6 150 IU（0.6 mL）q12h ih抗凝，头孢替安1 g q12h ivgtt预防感染，兰索拉唑30 mg qd ivgtt抑酸。16： 00患者恢复意识。16： 43动脉血气分析结果pH 6.837，二氧化碳分压（PaCO2）102 mmHg，氧分压（PaO2）329 mmHg，18： 37动脉血气分析结果pH 7.343，PaCO2 37.7 mmHg，PaO2 202 mmHg。22： 00查肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）492 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）613 U/L，乳酸脱氢酶（LD）907 U/L，肌酐209 mmol/L。给予还原型谷胱甘肽1.2 g qd ivgtt治疗。术后第2日，行下腔静脉滤网植入术。动脉血气分析结果 pH 7.41，PaCO2 34.0 mmHg，PaO2 72.4 mmHg。14：00患者体温升高至38.4 ℃，急查血常规：白细胞计数17.14×109/L，中性粒细胞计数12.75×109/L，升级抗生素美罗培南0.5 g q12h ivgtt抗感染。术后第3日，复查凝血功能：部分活化凝血酶时间（APTT）异常升高，患者手术切口渗血约50 mL，肌酐清除率下降至 30.2 mL/min。临床药师建议将那屈肝素钙注射液调整为4 100 IU（0.4 mL）q12h ih，临床医师采纳该建议。术后第5日，体温降至正常。术后第7日，复查凝血功能：APTT正常，D-二聚体降至5.98 mg/L，较前明显好转。肝功能恢复至正常，同时感染得到控制，停用美罗培南和还原型谷胱甘肽。术后第12日，患者一般情况可，生命体征平稳，停用那屈肝素钙注射液，改用利伐沙班片20 mg qd po，予出院。

3.1 患者术后发生PE的原因分析

手术创伤以及术后卧床会导致血流状态改变，血液流动缓慢，血液处于高凝状态，最终导致PE的发生。国内研究显示，妇科手术后无预防措施的患者中DVT发生率达9.2%，而DVT中PE的发生率高达50%[3]。当采取一定的预防措施时，妇科术后VTE的发生率为1.14%，而腹腔镜术后VTE的发生率仅为0.7%[4]。因此，我国《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》和《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》均推荐，根据患者术后VTE不同的危险程度采取相应的预防措施，以降低术后VTE的发生率。目前应用最广泛的VTE风险评估模型是Caprini评分[5]，我国妇科专家对Caprini评分表进行简化，但仍需进一步大样本研究验证其效果。手术后VTE的主要预防措施包括基本预防、机械预防和药物预防，药物选择包括低分子量肝素、普通肝素和直接口服抗凝药等，预防用药于术后6～12 h开始，良性疾病患者预防用药时间为7～10 d或至可以自由下床活动。依据Caprini评分，该患者评分为5分，属于高危，应联合机械预防和药物预防。但该患者仅在术前应用机械性预防，术后未应用药物预防，因此术后未进行规范预防可能是导致发生PE的原因之一。

3.2 初始抗凝治疗方案的选择与调整

抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，预防早期死亡，一旦明确急性肺栓塞，应尽早启动抗凝治疗[6-7]。2018年中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐，急性期初始抗凝治疗推荐选用低分子量肝素、普通肝素、磺达肝葵钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班[2]。该患者初始选用那屈肝素钙抗凝治疗，那屈肝素钙是一种低分子量肝素，按体质量计算给药剂量，药品说明书推荐每次注射85 IU/kg，每12 h 1次或按0.1 mL/10 kg的剂量每12 h注射1次。该患者体质量67.5 kg，计算后给予那屈肝素钙6 150 IU（0.6 mL）q12h ih。

术后第2日肌酐清除率下降至30.2 mL/min，考虑肾前性缺血所致急性肾损伤。那屈肝素钙主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除。药代动力学研究显示[8]，那屈肝素钙清除率与肌酐清除率之间存在显著的相关性，中度肾功能不全的患者（肌酐清除率为30～50 mL/min），那屈肝素钙的平均血浆清除率降低至正常值的63%。治疗剂量那屈肝素钙在肾功能不全患者中发现有累积[9]，可能增加出血风险[10]。该患者出现APTT异常升高，手术创面渗血50 mL，分析原因可能与肌酐清除率下降导致低分子肝素蓄积有关。对于中度肾功能不全的患者，建议剂量减少25%～33%。因此临床药师建议那屈肝素钙调整至4 100 IU（0.4 mL）q12h ih，临床采纳。那屈肝素钙最常见的不良反应是不同部位的出血，该患者术后并发急性肺栓塞，出血风险高，病情不稳定。临床药师加强药学监护，关注出血情况，随访肝、肾功能、血小板计数及凝血功能等指标。调整剂量后患者手术创面未再继续出血，肌酐清除率恢复至正常，血小板计数未出现异常，术后第7日D-二聚体降低至5.98 mg/L。

3.3 后续抗凝治疗方案的调整

胃肠外初始抗凝治疗开始后，应根据患者病情及时转换为口服抗凝药物，最常用华法林。考虑华法林需定期监测凝血功能、易受食物和药物因素的影响，因此该患者在应用那屈肝素钙抗凝治疗后换用利伐沙班。利伐沙班是一种直接口服抗凝药物，通过特异性地直接抑制游离和结合的Ⅹa因子活性，阻碍凝血酶的生成从而抑制血栓的形成和扩大。临床研究显示，利伐沙班在PE急性期抗凝治疗中的疗效不劣于标准治疗（低分子量肝素桥接华法林），且大出血率更低[11]。具有治疗窗宽、固定剂量，无需监测凝血指标及较少的药物、食物和疾病相互作用等优点[12]。利伐沙班用于PE初始抗凝治疗时应给予负荷剂量，口服1次15 mg，每日2次（共21 d），之后改为每日1次口服20 mg。该患者已予那屈肝素钙抗凝治疗10 d，改为利伐沙班每日1次口服20 mg治疗。由于利伐沙班未使用负荷剂量对抗凝治疗效果是否有影响尚不明确，因此臨床药师建议先给予负荷剂量治疗3周，之后改用维持剂量。对于由手术诱发的下肢DVT或PE且无癌症的患者，口服抗凝治疗3个月，可使患者获得最佳的出血和复发平衡[13]。

因患者需要长期服用利伐沙班以预防复发，临床药师加强对患者及家属的用药宣教：①建议患者利伐沙班与食物同服以增加吸收；②提醒患者每日固定时间服药以免漏服；③在治疗期间如需服用其他药物，应告知临床医生正在服用利伐沙班，以避免服用与利伐沙班相互作用的药物；④出血是利伐沙班最常见的不良反应，患者应注意观察任意部位的出血情况，包括鼻出血、齿龈出血、直肠出血等，若发生严重出血及不可耐受药物相关不良反应，应及时到医院就诊。

作为妇产科临床药师，应积极参与妇科术后VTE预防管理。对于发生急性肺栓塞特别是高危的患者，临床药师应进行全程药学监护，根据患者病情变化及药物药代动力学特点，协助临床医生调整抗凝治疗方案，同时对患者进行用药教育，以保障患者用药安全，促进合理用药。

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