海南试点社会性长期护理保险的思考

易细纯

摘   要：随着人口深度老龄化、少子化和不婚化三大趋势加速到来，养老问题尤其是居家养老缺乏照护等问题越来越突出，在全社会推行长期护理保险显得尤为迫切。本文分析了海南省商业性长护险发展现状以及开办社会性长护险的客观需求，并提出了推行社会性长护险的工作思路和实现路径。

关键词：海南自由贸易港;长护险;实现路径

DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2022.02.007

中图分类号：F842.6                 文献标识码：A        文章编号：1003-9031（2022）02-0066-06

长期护理保险（以下简称“长护险”）在我国被当作继社会保障体系“五险”之后的“第六险”，是指对个体（指被保险人）因年老、疾病或伤残导致生活不能自理、需要在家中或养护院治疗并由专人陪护所产生的费用进行支付的保险。长护险是一种由政府或保险公司提供护理保障、经济补偿及人文关怀的一种制度性安排，是支付老年人失能后的日常照顾费用，或者成年人因疾病或伤残引起的日常照顾费用（一般分为家庭照料和机构照料）。2016—2020年，我国先后分三批次在全国28个省区市开展了长期护理保险试点，且均采用了社会保险模式。

一、海南商业性长护险的发展现状

近年来，海南银保监局鼓励商业保险机构发展商业性长护险，提前参与健康产业链整合，为海南试点社会性长护险奠定基础。

（一）鼓励保险公司先行先试，积累商业性长护险运营经验

一是引导保险公司主动作为，协助政府解决特困供养群体住院照料难的问题。如人保财险海南分公司2019年与海口市美兰区民政局联合承办“美兰区城乡特困供养对象住院护理保险（团体）”项目，建立“政府+保险+医护机构”的特困护理服务模式。该模式由政府出资、明确保障对象和保障水平、护理服务内容，并提出相关保障需求;保险公司负责监督、理赔，确保看护质量;医院负责提供医疗专业技术支持;护理机构负责提供照护服务。目前，该项目已覆盖四个县市特困人群，共有311人次受益于住院护理。二是主动介入窗口指导。指导保险公司主动靠前服务，提升精细化服务水平;要求公司加强与医疗护理机构合作，切实保障因病住院造成生活无法自理的被保险人能够享受到日常生活照料、专业医疗护理、心理人文关怀等服务。三是鼓励保险公司针对居民个人开发个人长期护理保险。2018年平安人寿海南公司个人长期护理保险成功发售;截至2021年10月末，已有5家人身险公司开办了护理保险和失能保险，分别实现保费300多万元和70多万元。

（二）支持保险业参与健康产业链整合，夯实长护险试点基础

一是支持保险资金参与健康养老产业投资。截至2020年底，保险行业支持我省实体经济发展的投融资资金达600多亿元，其中，健康养老产业投资项目已累计投入资金30多亿元。二是鼓励人身保险机构充分运用自贸港政策红利创新医疗保险产品，引导辖内保险机构利用博鳌乐城先行区“四个特许政策”和真实世界人体临床数据应用试点政策，先后推出“乐城特药险”“惠琼保”“特医特药跨境医疗保险”等一系列惠民、便民、利民的创新型保险产品，累计覆盖170多万人。三是推动保险机构与境内外医疗机构及保险机构的合作与创新。如泰康人寿通过和海南省肿瘤医院等医院的深度合作，将保险业务系统与医院HIS系统直联对接，为客户提供理赔零等待、免申请等服务，实现了出院即结算，为客户及时获得医疗机构救治提供了极大便利;海保人寿通过创新研发“特医特药跨境医疗保险”，实现境外医生入琼跨境执业、境内患者赴港治病、保险机构互认两地医疗费用报销，有效促进了琼港两地医疗资源共享。

（三）民众参保商业性长护险积极性不高

一是利用保險手段转移和管控风险的意识有待提高，购买商业保险的意愿不强。海南省的保险深度与保险密度长期大幅低于全国平均水平。据《和讯名家》统计，2018年我国保险深度和密度为4.22%和2724元，而海南上述指标为3.70%和1978元;《中国银行保险报》统计，2020年我国保险深度为5.09%，保险密度为1919.49元，而海南上述指标仅为3.74%和1071.43元，保险深度相当于2015年的全国平均（3.59%）水平，且保险密度远不如2015年的全国平均（1766元）水平。二是对护理保险在健康养老生活中重要性认识不足。海南本地居民对养儿防老、在家养老、失能时由儿女照顾的观念根深蒂固，购买商业性长护险的意愿极低。在商业健康险的四个主要险种中，疾病保险占健康险保费的比重为67.88%，医疗保险占31.91%，而护理保险和失能保险加起来才占0.21%。三是政府部门尚未将社会性长护险作为基本公共服务向海南居民提供，即缺乏政策性长护险“保基本”作为基础保障，导致商业性长护险的补充作用成为“空中楼阁”。从全国28个省区市的三批长护险试点名单看，均无海南省。在2020年国家医保局与财政部联合印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》中，海南也未利用好“其他未开展试点的省份可新增1个城市开展试点，于今年内启动实施”的有利时机，选择某个城市试点。四是商业性长护险核保规则严格，缴费高，购买力不足。据调查，海南省各保险公司在经营长护险时核保规则严格、价格偏高，难以形成规模效益。如市场份额排海南第一的平安人寿海南分公司早于2018年就推出了个人长期护理保险，但销售效果并不理想。主要原因是严格的投保限制①和客户在同等价格下优先考虑配置“百万医疗险”“意外住院津贴”等，该产品推出一年多累计实现保费仅300余万元，远低于其他商业健康险产品保费收入。五是在没有社会性长护险的国家和地区开展商业性长护险，易形成经营亏损，导致保险公司谨慎涉足。由于护理保险不是一个独立项目，需要健康管理、医药治疗、康复康养等一系列资源配套，需要不同主体长期持续投入，已成为全球商业保险的行业难题，致使各商业保险公司均对商业性护理保险谨慎介入。

二、海南发展社会性长护险的现实需求与形势

（一）人口老龄化形势严峻

2021年5月发布的第七次全国人口普查（以下简称“七普”）数据显示，我国60岁及以上的人口为26402万人，占总人口比重达18.70%，其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.5%，老龄人口比例上升较快已成为今后一段时期发展面临的问题。“七普”海南省人口数据显示，海南省常住人口为1008.12万人，比2010年增长16.26%，较全国平均增长率高10.88个百分点;海南省60岁及以上人口达147.66万人，占比达14.65%，其中65岁及以上人口比重达10.43%。虽然人口老龄化进程慢于全国，但60岁以上人群比重较2010年提升了2.36个百分点。

老龄化带来的老年人口失能与失智问题早已引起各界普遍关注。根据2019年12月第四次中国（海南片区）城乡老年人生活状况监测调查，海南老年人口失能率（含部分失能和完全失能）达19.3%，若按此失能率估算，海南省失能人群总数则达到28.19万人。老年人口失能率越高，家庭养老模式面临的形势越严峻。此外，城镇化率的提高也逆向推动着越来越多的年轻人外出工作。“七普”数据显示，我国的“一代户”家庭已占总户数的47.5%，即有近一半家庭住着1～2名同辈人，“四世同堂”或“三世同堂”现象逐步消失。这种结构的家庭更加迫切需要社区或小区物业提供托老服务或上门护理服务。随着得天独厚的气候环境吸引着越来越多的“候鸟”老人移居海南，本地“长期驻守”和“候鸟式移居”的老年人都将持续增加。

客观上，无论是对机构护理、社区护理、住宅小区甚至居家护理服务的提供，还是多层次护理保险的供给等，海南都有十分迫切的需求。必须加快布局，扩大多层次的护理服务供给，加快推进社会性长护险试点，积极应对人口老龄化对海南自贸港建设带来的挑战。

（二）推动长护险发展的政策环境尚未建立

由于长护险既具有养老保险领域的长期性特征，又具有医疗领域的专业性强和复杂程度高的特征，特别需要政府部门在参保对象和保障范围、资金筹集和待遇支付、基金管理、服务管理、经办管理等方面深度参与并做好制度设计，尤其是医疗卫生主管部门的专业技术支持、医疗保障部门或财政部门对护理费用支付报销的资金支持。

一是长护险涉及的相关法规制度及配套政策需要政府主导制定。在已开展长护险试点的28个省市中，均由国家医保局、财政部或人力资源与社会保障部联合发出指导意见。上海、青岛、长春、成都、南通等试点城市，均由主管医疗卫生的政府部门牵头制定了符合当地实际情况的《长护险制度实施细则》《长期护理服务管理办法》等规章制度，对主管机關、筹资模式、保障对象、保障水平、护理服务需求评估、护理服务提供方式、服务供给主体的资格认定、服务质量规范与评价标准等，均给予了具体而明确的规范。二是长护险涉及基本公共服务，需要政府统筹把握并提供资金支持。从已试点社会性长护险的城市看，保障对象大多为城镇职工;上海、青岛等地保障对象覆盖了城镇职工和城乡居民，但只满足重度失能人群的基本护理需求。成都市则区分18～60岁的成年居民、60岁以上的退休老人，按不同筹资标准和保费补贴标准，开发了每人每年仅需缴纳几十元保费的方式，开展了普惠性护理险。

由此可见，长护险无论是政府直接经营还是委托商业保险公司经营，都需要各级政府结合本地实际，制定长护险实施细则、长期护理服务管理办法等规章制度，确定长护险保障对象、保障水平，鉴定护理需求等级等，并明确实施路径和操作规范，夯实长护险制度基础。因此，海南推动社会性长护险起步及发展亟待有关政府部门协同研究，出台政策与财政资金投入支持。

（三）护理服务供给需进一步强化

据统计，2020年初海南省共拥有卫生机构数5435个，卫生人员总数85928人，注册护士32064人，平均每千人拥有注册护士约3.39人;若按每3位失能或部分失能老人需要1名专业护理人员（不含护工）的国际惯例估算，且失能人群都住进医疗机构或养护机构挤占医疗资源的情况下，海南全域开展长护险和失能险所急需的专业护理人员也将超过3.5万名。而受传统观念影响，海南老年人即使处于半失能或失能状态，也以居家者为多，入驻专业养老机构者少，既给子女造成沉重的财务及劳务负担，也导致海南各公立养老机构入住率不足50%，资源闲置。由于居家护理或将成为海南长护险及失能险的主战场，按海南省实际失能率来估算，专业护理人员需求量约达9.39万名，护工需求量则更大，若经专业培训，即可解决大量就业问题。

（四）商业保险机构无法独立推动长护险发展

商业保险公司一般仅能充当保险产品的供给方和照护服务的资金支付方，而不能成为照护服务的提供者和护理专业标准的制定者，因此，长护险亟待政府深度参与，为商业保险公司构造良好的营商环境。

三、海南试点社会性长护险实施路径

（一）健全养老服务体系

一是要按“9073“养老结构（即90%居家养老、7%社区养老、3%机构养老）创新居家和社区养老服务新模式。以居家养老为基础，对老年人家庭进行适老化改造;通过新建、改建、长期租赁等方式，建设社区养护院，提升社区养老服务能力;着力发展街道、城乡社区两级养老服务网络，使“托老所”、护理院深入到住宅小区，依托社区发展以居家为基础的多样化养老服务。二是进一步规范机构养老。通过直接建设、委托运营、购买服务、鼓励社会投资等方式发展机构养老。探索“社区+物业+养老服务”模式，增加居家社区养老服务有效供给。三是建立健全养老服务标准建设和评价体系;研究制定养老机构预收费服务费用管理政策，严防借养老机构之名圈钱、欺诈等行为。

（二）完善老年人健康支撑体系

一是扩大护理服务供给，提高老年人健康服务和管理水平。考虑持续从上海、北京、香港、日本等地引进专业护理机构和专业医务服务公司，并通过养老服务公司使各类养护站深入社区或居民住宅小区，提供居家专业护理服务。二是强化海南本地注册护士或护理人员培育和对养护机构扶持。制订护理服务职业规范、培训和管理，建立稳定、持续、高水平的护理服务人员或护工的培训体系，对在职护理人员加强继续教育培训，重点加强老年医学、护理、康复等方面的技能培训和考核，提升护理机构服务水平和健康管理能力。三是布局若干老年医疗中心，加强老年医院、康复医院、护理院以及优抚医院建设，建立医疗、康复、护理双向转诊机制;提高失能、重病、高龄、低收入等老年人家庭医生签约服务覆盖率，提高服务质量。建立健全失能鉴定标准、养老服务标准和评价体系。四是支持符合条件的商业保险机构和保险中介机构探索搭建“互助式”护理服务平台。由保险公司或保险中介机构组织社会各界人士通过培训和考试获得护理资格，以“储存”护工工时的方式到社区或住宅小区的护理机构提供护理服务。在本人或家人有护理需求时，经专业机构认定可优先享受由他人提供的护理服务;对无护理服务需求的，或不产生护理费“支出”的，则按一定比例将护理工时折现支付。五是鼓励保险资金投资健康养老产业，打造康养示范园区，进一步营造良好的长护险和失能险经营环境。鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，以出资新建、入股等方式兴办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，全面参与健康服务业产业链整合，实现岛内医疗健康产业项下的资金、人员、技术等要素的自由流动。使保险公司康养社区既成为护理保险的供给方，又成为护理服务的提供方。

（三）建立健全失能失智老年人长期照护服务保障

一是健全护理保险多元化筹资机制，结合海南城镇职工基本医疗保险基金累计结余情况，在城镇职工和公务员中先行试点长护险;在此基础上，加大财政投入力度，将长护险保障范围拓展至城乡居民。不能单纯依赖商业保险公司推进长护险，必须依靠政府投入，全面扩展长护险筹资来源。二是借鉴政策性农业保险发展经验，由财政、民政、卫健委、医保等部门牵头，根据经济社会发展水平，适当给予政策性长护险的参保人一定比例的保费补贴，提高全民参保长护险的积极性。如借鉴成都的政策性长护险做法，对18～60岁、60岁以上的投保人采取不同保费补贴（分别为35%、45%）的方式降低个人缴费水平，以年均仅需缴纳几十元保费的优惠方式提高参保政策性长护险的积极性。三是鼓励保险机构研发与海南民众实际收入支配水平相匹配的普惠性长护险，给消费者提供多样化护理保障选择。如依托“乐城特药险”“惠琼保”等投保平台，在上年保险责任到期和次年保单续费前，探索附加护理险和失能险的销售。四是对长护险的经营者、护理服务提供者最大程度减轻经营负担，如对医疗机构、养护院、商业长护险提供商（如保险机构）减免税负。五是根据《关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知》要求，建议海南省在2022年试点期间，将老年医疗护理费纳入医保报销范围。

（责任编辑：张恩娟）

参考文献：

[1]邱越.中国银保监会发布《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》[J].中国保险，2021（6）.

[2]刘敬元.养老保障需求多元化 探索保险创新正当时[N].证券时报，2021-10-26.

[3]医政医管局.国家卫生健康委办公厅关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知[EB/OL].[2021-11-22].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653pd/202111/5023db9c361b4e7f8c4bd6a735e6f4ac.shtml.