经双通道取出膀胱内异物1例报道

熊超玉，任明勇，杨 灿，宋 科，夏 君，罗洪星

(铜仁市人民医院泌尿外科，贵州 铜仁 554300)

膀胱内异物是泌尿外科较为特殊的一类急症，多为患者特殊的性心理行为所导致，近年来可见诸多报道。若未及时诊断并发现，膀胱异物导致结石形成或泌尿道感染[1]。常见的膀胱异物包括塑料管、电线、体温计、磁珠等，其中有关磁珠的报道近年来呈增加的趋势。本院收治了1例膀胱内置入磁珠的患儿，现将诊治资料报道如下。

1 临床资料

1.1病史资料 患者，男，10岁6个月，主诉因“血尿伴下腹部疼痛1个月，排尿不畅1周”入院。入院前1个月出现下腹部疼痛不适，无其他伴随症状，次日患者母亲为其清洗衣物时发现患者内裤带有血迹，携患者于本院就诊，门诊完善尿常规检查提示“白细胞±，白细胞数2 512个/μL，红细胞数3 406个/μL”，考虑其可能为泌尿道感染，予患者口服药物对症治疗，患者症状缓解。1周后患者复查尿常规提示“有白细胞，白细胞数135个/μL，红细胞数428个/μL”，提示抗炎治疗有效，予患者继续口服药物治疗。入院前1周前患者出现排尿不畅，再次于本院就诊，查泌尿系B超检查提示“膀胱内强回声团，可能是结石或者异物”，门诊因“膀胱结石？异物？”，于2020年3月23日收治患儿到本科。入院查体无明显阳性体征。经评估，患者无心理或精神相关疾病。

1.2辅助检查 患者入院后完善相关检查，普通检查包括心电图、胸部X线片及各项抽血检查等均无明显异常。进一步完善尿路平片检查，提示“盆腔偏右侧膀胱区团片状高密度影，考虑膀胱结石，其他不除外”。见图1。

图1 腹部平扫图

1.3治疗过程 针对患儿病情，排除手术禁忌后，于2021年3月25日施行手术，拟行经尿道膀胱镜检+膀胱结石碎石取石术。术中患儿在基础麻醉下取截石位，会阴部聚维酮碘消毒铺巾，润滑尿道后，置入F8/9.8输尿管镜，镜检尿道未见异常。进入膀胱后，见膀胱内百余枚小磁珠磁吸堆叠成团块状，贴附于膀胱后壁，部分磁珠已锈蚀呈棕褐色。以输尿管镜拨开磁珠团，见膀胱后壁局部黏膜呈滤泡样炎性改变。因磁珠彼此间磁吸力较强，加之锈蚀作用，磁珠之间分离困难，试以输尿管钳钳夹取出磁珠失败，换之以经操作通道置入气压弹道碎石杆，将磁珠团由紧密团块状敲击至松散状。因经尿道取出磁珠困难较大，故另建立通道取出磁珠。于下腹部消毒后，在输尿管镜监视下，在耻骨上两横指处正中以经皮肾镜手术专用18G穿刺针垂直刺入膀胱内，拔出针芯，经穿刺针管置入引导丝，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张至F18号，置入F18剥皮鞘，经鞘置入F8/9.8输尿管镜进入膀胱内，以异物钳将磁珠逐一分离后经鞘取出至体外。取净磁珠后，以生理盐水充分冲洗出膀胱内残留的铁锈残片，冲洗干净后退镜，经鞘置入F16双腔导尿管作为膀胱造瘘管并引出体外行固定，干纱护创留置导尿，术毕。术中取出磁珠共计116枚，磁珠直径3 mm。见图2、3。手术名称更改为“经尿道膀胱镜检+耻骨上膀胱穿刺造瘘+膀胱异物取出术”。患者术后以头孢西丁抗感染治疗，术后第3天拔除膀胱造瘘管，术后第4天拔除导尿管，术后第5天病情平稳出院。术后1个月于门诊随访，患者恢复良好。

图2 取出磁珠展示图

术后曾追问患者真实病史，得知其1个月前自行玩耍时，出于好奇将磁珠列成串状后塞入尿道内，待患者欲将尿道内磁珠串牵拉出体外时，磁珠串断裂，因害怕受责罚，未将实情告知家属及门诊医生，从而出现后续误诊为泌尿道感染及膀胱结石的情况。

图3 磁珠串状展示图

2 讨 论

膀胱异物是泌尿外科较为特殊的一类急症，随着近年来相关文献报道增多，逐渐走进人们的视野，针对膀胱异物的诊治也越来越受到关注与重视[2]。膀胱异物患者的临床症状多种多样，多见为疼痛、血尿、排尿困难、感染等[1,3]，部分患者可无不适症状。依据症状的缓急，患者的病史可短至数小时，或者长达数十年[4]。膀胱异物进入膀胱的方式多种多样，最常见的膀胱异物大致可分类为3种：医源性膀胱异物、病理性膀胱异物及外源性膀胱异物。医源性膀胱异物可因手术或器械检查致外物滞留于膀胱内而形成[5]；也可因膀胱外异物长期与膀胱壁接触致膀胱壁糜烂、破溃而使异物进入膀胱而形成[6]。病理性膀胱异物则相对普遍，以膀胱结石最为常见。外源性膀胱异物，通常指经尿道人为置入的膀胱异物，包括塑料管、电线、铅笔、笔杆、体温计、草秆、发卡、绳子、试管、蜡烛、吸管等[6-7]，甚至还有头发[8]。对于尿道细长且弯曲的男性患者，异物一旦进入膀胱，便很难再原路返回并经尿道口取出[9]。

外源性膀胱异物形成原因多与患者精神心理因素、偶然因素、性教育缺乏、特殊性癖好等相关。异物通过尿道时，黏膜受到来自异物的摩擦作用，可产生欣快感(即性刺激)，因此追求性刺激是部分膀胱异物患者的始动因素[10]。

与传统的膀胱异物不同，磁珠作为近些年来逐渐流行的教娱两用品，因膀胱异物而被报道的频率呈增长趋势。其外形小巧圆润且具有磁性，可吸附排列呈成串状，既具有传统膀胱异物的“细长”外形，能顺利进入狭小的尿道，又具备易于形变的柔韧性，能避免其对尿道黏膜的损伤而带来不适感[11-12]。多数患者对于置入膀胱异物的原因羞于启齿，甚至刻意隐瞒病史[13]，提高了门诊医生对于膀胱异物诊治的难度。对于门诊医生而言，细致的病史询问、全面的查体及必要的辅助检查，可以降低膀胱异物漏诊或误诊的概率[14]。

依据膀胱异物的大小、质地、性质、有无继发结石形成等因素，其取出方式各不相同[15]。对于磁珠一类的特殊膀胱异物，经尿道取出较为困难。因为磁珠的磁力吸附作用及锈蚀后的粘连作用会大大增加将单个磁珠剥离和取出的难度。经开放手术取出是相对传统的方式，但手术伤口偏大，可能增加患者术后痛苦。相比之下，经双通道(经尿道加上经耻骨上穿刺造瘘通道)的方式兼具了易于取出异物、创伤小、恢复快等优点，避免了对尿道的过度损伤，也避免了开放手术对患者造成痛苦，是处理膀胱内磁珠异物的有效手段[13-16]。对于锈蚀粘连的磁珠团，建议借助气压弹道碎石杆将磁珠团充分敲击至松散状态，以降低磁珠取出难度。