超声造影对重症急性胰腺炎并发急性肾损伤的诊断价值*

查佳安，盛海龙

(安徽医科大学附属安庆医院重症医学科，安徽 安庆 246000)

急性胰腺炎是消化系统中的常见疾病，有20%～30%的患者会发展成为重症急性胰腺炎(SAP)。SAP患者易并发多脏器功能不全，其中急性肾损伤(AKI)的发生率为14%～43%，病死率高达71%～84%[1]。临床常用血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿量变化来反映肾脏功能，但这些功能性指标的检测时间相对治疗时机有所延后，在临床中的应用效果仍存在争议[2]。AKI的治疗效果不一，很大程度上是因为缺乏早期诊断和干预标准。如何早期诊断、及时干预AKI已成为广大重症监护病房(ICU)医生所面临的严峻挑战。有学者发现，肾脏血流动力学改变在AKI的发生、发展中十分关键[3]。肾脏超声造影定量分析是一种安全有效的新技术，可以实时监测肾脏血流灌注，反映肾功能状况[4]。本研究旨在采用超声造影技术，通过分析其患者影图像及参数变化，了解AKI时肾皮质血流灌注情况，从而研究超声造影技术在SAP并发AKI患者中的早期诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年12月至2021年6月安庆市立医院重症医学科收治的71例SAP患者作为研究对象，其中男32例，女39例；年龄31～78岁，平均(53.63±7.92)岁。根据肾脏病全球预后改善指南(KDIGO)-AKI诊断标准，将患者分为肾功能损伤组(A1组)27例，非肾功能损伤组(N1组)44例。A1组男12例、女15例，平均年龄(51.24±5.78)岁，平均体重指数(22.59±9.16)kg/m2。N1组男20例、女24例，平均年龄为(52.63±6.21)岁，平均体重指数为(22.39±8.56)kg/m2。2组在病例数量、性别、年龄方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后第7天再次根据AKI诊断标准将N1组患者分为肾功能损伤组(A2组)15例、非肾功能损伤组(N2组)29例。A2组男7例、女8例，平均年龄为(51.24±5.78)岁；N2组男13例、女16例，平均年龄为(54.63±4.39)岁。本研究符合医学伦理学标准，经医院临床试验伦理委员会批准。入选标准：(1)年龄大于或等于18岁；(2)起病后48 h内入院；(3)AKI诊断符合2012年KDIGO-AKI诊断标准；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)年龄小于18岁；(2)入院前已有肾脏基础疾病；(3)住院时间小于48 h或者治疗72 h内死亡。

1.2方法

1.2.1研究方法 入选患者入院后完成6 h集束化治疗，24 h内完善双侧肾脏超声造影，检测SCr、BUN、肌酐清除率(CCr)、体重指数。连续7 d监测患者SCr、BUN、CCr，第7天再次根据AKI诊断标准将N1组患者分为A2、N2组，比较2组患者入院24 h内留取的肾脏造影参数，SCr、BUN、CCr水平。

1.2.2仪器及造影剂 超声仪器为迈瑞Resona7S彩色多普勒超声波诊断仪，探头为SC6-1U，机械指数0.08，频率2.2 MHz；微泡造影剂为六氟化硫，剂量0.02 mL/kg。

1.2.3造影过程 受检者均采取左、右侧卧位，探头置于背侧面，选取最佳切面，固定探头位置。微泡造影剂用5 mL 0.9%氯化钠配成混悬液，由肘静脉注入。推注时开启计时，挑选肾最大截面，实时观察3 min内肾实质回声变化，间隔15 min后按原方法检查另一侧肾脏。造影完成后，设置面积为25 mm2的椭圆形取样框作为感兴趣区，使用QLAB软件对感兴趣区进行分析。生成时间-强度曲线(TIC)，得到各个造影参数，包括峰值强度(PI)、曲线下面积(AUC)、达峰时间(TTP)。以上参数均测量3次求取平均值以减少误差。

1.2.4相关肾功能指标检测 肾功能指标主要包括SCr、BUN、CCr。SCr采用苦味酸法测定，BUN采用比色法测定。CCr计算公式为CCr=[(140-年龄)×体重]/(0.818×SCr)，女性按计算结果×0.85。

2 结 果

2.1A1组、N1组患者入院24 h超声造影参数及肾功能指标比较 A1组超声造影参数PI、AUC明显小于N1组、TTP明显大于N1组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 A1组、N1组患者入院24 h超声造影参数及肾功能

2.2A1组患者入院24 h超声造影参数与肾功能指标的相关性分析 PI、TTP、AUC与SCr间呈高度正相关(P<0.05)，与BUN间呈中度正相关(P<0.05)，见表2。

表2 A1组肾脏造影参数与实验室生化指标间的

2.3N1组患者入院7 d内AKI发生情况 N1组入院第7天再次评估发现，AKI发生率为34.09%(15/44)。

2.4A2组、N2组患者入院24 h超声造影参数及肾功能指标比较 A2组、N2组患者入院24 h肾脏超声造影参数PI、TTP、AUC比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而SCr、BUN、CCr比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 A2与N22组患者入院24 h超声造影参数及

3 讨 论

AKI是SAP患者预后不良的重要危险因素。SAP诱发AKI的机制十分复杂，主要包括全身炎性反应、肾内血流动力学改变、内毒素血症、胰源性肾毒素、腹腔室间隔综合征、凝血功能障碍等[5-6]。其中，肾脏流动力学改变被认为是AKI发生、发展的前提和关键[5]。目前，临床对于AKI的诊断主要依赖SCr、BUN、尿量变化，而这些指标不仅受AKI严重程度、持续时间、检测时机等因素影响，还受年龄、药物、肌肉等干扰，对AKI的早期诊断价值有限[7]。其他生物标志物如Klotho、NGAL、Kim-1、白细胞介素-18、胱抑素C等[8-10]可以用于早期肾损伤诊断，但检测成本高，与AKI发生的内在机制尚未完全阐明，临床应用困难。因此，探索诊断AKI的新途径对改善SAP合并AKI患者预后具有重要意义。

肾脏超声造影是一种利用微泡制剂的动态成像技术，能实时反映肾实质血流灌注情况，具有实时显像、无辐射、可重复、无肾毒性等优势[11-12]。研究证明，超声造影下的肾脏灌注显像能够早期诊断AKI。王俊义等[13]在寻找脓毒症性AKI早期诊断方法时，发现超声造影参数变化能早期反映肾功能损伤情况。曾祯等[14]研究证实，超声造影定量分析技术可以监测失血性休克复苏期肾脏血流灌注变化，可为失血性休克再灌注肾损伤提供判定依据。

肾脏整体血液分布中，肾皮质血供占90%以上，超声造影根据示踪剂稀释原理定量分析肾脏皮质血流灌注情况，从而评估肾功能。其中，造影过程中时间强度曲线的AUC主要受造影剂分布容积、血流速度与灌注时间影响。SAP患者肾脏整体血流灌注减少，肾皮质的血流灌注最先受到影响，而微泡造影剂类似红细胞，这会使微泡造影剂进入肾毛细血管网的总量下降。TTP反映峰值强度达到峰值的时间点。AKI患者肾脏微循环阻力增加，造影剂随血流移动速度减缓，到达峰值的时间延长。PI代表造影峰值强度，由于肾脏血流灌注减少，造影剂进入肾脏总量降低，在时间-强度曲线上则显示为PI降低、TTP延长、AUC减小。本研究比较A1组、N1组患者入院24 h的肾脏超声造影曲线及参数，发现A1组造影参数PI、AUC明显小于N1组，TTP明显大于N1组，可证实上述理论。在A1组造影参数与SCr、BUN相关性分析中，发现PI、TTP、AUC变化与SCr、BUN呈高度正相关，造影参数与SCr、BUN变化具有较高的一致性，表明肾脏超声造影可用于监测AKI。通过比较A2组与N2组造影参数，发现2组间PI、TTP、AUC比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而SCr、BUN、CCr比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明超声造影参数变化早于实验室生化指标，能够更早地发现AKI。

超声造影可以实时监测肾实质的血流灌注过程。当肾脏血流动力学异常时，超声造影的图像及参数会相应发生改变，表明超声造影对AKI的早期诊断有重要意义。但肾脏超声造影应用尚处在起步阶段，目前还没有肾脏血流灌注的公认标准，在临床上也尚未建立公认的有效参数指标及参考值范围，要推广至临床仍有待后续探索。