腹泻型肠易激综合征中医证候分布与VIP、SP、5-HT动态变化的相关性分析*

石家庄市中医院 赵振兴传承工作室

张艳霞 赵 蓉 吕双然 陈惠东△ 赵振兴(石家庄 050051)

提要 目的：研究肠易激综合征(IBS)中医证候与病程、年龄、性别及症状的分布规律及与血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)、5-羟色胺(5-HT)水平的相关性。方法：将118例腹泻型肠易激综合征(IBS-D)患者进行中医辨证分型(肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证)，并选取50名健康人作为对照组，了解其证候分布规律，分析IBS-D患者中医证候与VIP、SP、5-HT之间的水平变化。结果：118例患者中肝郁脾虚证所占比率最高，其次为脾虚湿盛证、脾肾阳虚证；病程、年龄、性别、症状对中医证型的分布有统计学差异；IBS-D患者的VIP、SP、5-HT水平表达较正常组明显升高，脾胃湿热证患者VIP水平表达高于其他证候(P<0.05)，SP水平表达中肝郁脾虚证患者最高，脾虚湿盛证及肝郁脾虚证患者5-HT水平明显高于其他证候(P<0.05)。结论：IBS-D患者主要发病机理是肝郁脾虚，其证候分布与病程、年龄、性别及症状相关。IBS-D的发病与VIP、SP、5-HT水平异常表达有密切关系，不同中医证型的IBS-D患者存在VIP、SP、5-HT的不同变化。

肠易激综合征(IBS)是临床常见的功能性肠病，临床分便秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型(IBS-M)及不定型(IBS-U)4个亚型，我国以IBS-D最为常见，约占IBS病人总数的46%[1]。多种因素参与了IBS的发病，但目前尚不能用一种发病机制阐明其发病过程，因此发病机制的研究是仍然是目前的研究重点。研究发现，脑肠肽在IBS发病中起着重要作用，脑肠肽的异常表达可以导致内脏高敏性和胃肠动力紊乱，从而导致IBS腹痛、腹泻等症状的发生[2]。本研究病证结合观察120例不同中医证型的IBS-D病人的证候分布规律及血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)、5-羟色胺(5-HT)的水平变化，以期有助于IBS-D中医辨证论治的个体化、客观化和微观化，为中西医结合治疗IBS-D提供评价指标。

1 临床资料

1.1 一般资料 2019年3月至2020年5月石家庄市中医院门诊及住院患者120例, 预先经河北省石家庄市中医院伦理委员会批准，研究对象入组前，均取得患者或家属的知情同意，并签署知情同意书。其中脱失病例2例，最终纳入统计病例118例，其中男55例，女63例；年龄19～72岁，平均(36.41±13.07) 岁；病程最短4个月，最长17年，平均(4.34±16.28) 年。另选取本院体检中心健康体检者50名设为健康对照组，其中男性24名，女性26名；年龄24～68岁，平均(34.42±11.67) 岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：参照《肠易激综合征罗马Ⅳ诊断标准》中IBS-D的诊断标准[3]。

1.2.2 中医诊断标准：参照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见( 2017)》[4]诊断标准，分为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证等证候。

1.3 纳入与排除标准 (1)纳入符合上述中、西医诊断标准，1年内经结肠镜检查未发现器质性病变。(2)排除器质性疾病所致腹痛、腹泻者；合并严重心脑血管、肝肾功能不全和造血系统疾病患者；妊娠、孕妇或哺乳期妇女；精神疾患以及过敏体质者。

2 方法

2.1 病例收集 对患者的临床信息进行采集，包括基本信息(性别、年龄、职业、文化程度)、发病年限、诊疗经过、既往史、合并疾病及中医证候评分表，制定统一调查表并详细记录，并由2名副主任中医师或以上职称的医师进行辨证分型。临床症状采用症状计分评分法,根据大便泄泻、腹胀、腹痛、胸胁胀闷、食欲不振的不同程度分等级计分,分无、轻、中、重4个级别,分别记0、3、6、9 分。

2.2 观察指标 清晨空腹抽取外周静脉血 4 mL，低温离心，抽取上清液置-7 ℃保存待检，采用放免法检测VIP、SP、5-HT含量，试剂盒由第二军医大学神经生物学教研室提供，严格按试剂说明书操作。

3 结果

3.1 中医证候总体分布规律 118例患者中，中医证候出现率高低依次为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证，其中肝郁脾虚证所占比率最高，其次为脾虚湿盛证、脾肾阳虚证。详见表1。

3.2 中医证候与病程、年龄、性别分布规律 所观察118例IBS-D患者病程从4个月～17年，其中小于1年者13例(11.0%)，1～5年者54例(45.8%)，5～10年者31例(26.3%)，>10年者20例(16.9%)。各证型与病程的关系经单因素方差分析，差异有显著性(P<0.05)，其中脾肾阳虚证明显高于其他证型；年龄上脾肾阳虚证患者年龄值显著高于其他证候，肝郁脾虚证和脾胃湿热证年龄值差异无显著性(P>0.05)；患者性别各中医证候存在差异，男性以脾虚湿盛证和肝郁脾虚证比例最大, 女性占比例较高的是肝郁脾虚证和脾肾阳虚证。详见表2。

表2 IBS-D患者中医证候与病程、年龄、性别分布规律

3.3 中医证候与症状分布规律 脾虚湿盛证和脾胃湿热证中大便泄泻的程度较其它证型存在差异,腹痛、食欲不振症状在肝郁脾虚证及脾肾阳虚证程度最重,腹胀症状在肝郁脾虚证中最明显,神疲乏力症状在脾虚湿盛证及脾肾阳虚证中较其它证候明显，均P<0.05。详见表3。

表3 中医证候与症状分布规律 (分，

3.4 IBS-D患者与正常对照组VIP、SP、5-HT水平情况比较 IBS-D组患者VIP、SP、5-HT水平表达明显高于正常对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表4。

表4 IBS-D患者与正常对照组VIP、SP、5-HT水平情况比较

3.5 中医各证候间VIP、SP、5-HT水平表达情况 脾胃湿热证患者VIP水平表达高于其他证候(P<0.05)；SP水平表达中肝郁脾虚证患者最高，与其他证候相比差异有显著性(P<0.05)，脾虚湿盛证与脾胃湿热证相比差异有显著性(P<0.05)；脾虚湿盛证及肝郁脾虚证患者5-HT水平明显高于与其他证候(P<0.05)。详见表5。

表5 中医各证候间VIP、SP、5-HT水平表达情况比较

4 讨论

辨证论治是中医诊治疾病的核心内容，IBS-D证型繁多，证候演变复杂多变，精准的对疾病进行辨证论治，掌握各阶段的演变规律是治疗关键。本研究中IBS-D患者中医证候出现频率最高为肝郁脾虚证，其次为脾虚湿盛、脾肾阳虚，由此可见，无论证型如何演变，肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚仍为IBS-D的主流证候[5]。IBS-D涉及脏腑主要在于“肝”与“脾”，日久及肾，脾虚是IBS-D发病之本，肝郁贯穿疾病的始终，而虚实夹杂的病理特点是其反复发作的基础，其掺杂于各个中医证候中。研究中发现病程的长短和年龄的大小影响IBS-D患者中医证候的分布，两者都表现脾肾阳虚证分值明显高于其他证型。IBS-D起病多以实证及虚实夹杂为主，肝郁脾虚证、脾胃湿热证及寒热错杂证病程较短，随着病情的发展，实证及虚实夹杂证减少，脾虚、肾虚证则逐渐增多，乃至于后期发展为脾肾阳虚证及脾虚湿盛证。在IBS-D病程发展中“肝郁”和“脾虚”2个病理要素的比例改变是影响中医证型分布的主要原因[6]，其表现主要为：“久病必虚”，本病病程较长，易反复发作，日久气血亏虚，正气不足，气虚及阳，最终致脾肾阳虚。又IBS-D患者长期饱受压力、抑郁及焦虑的困扰，其自我调节能力增强，此为肝郁减少另一原因。与年龄的分布关系上，青年人脏腑精气充沛, 气血旺盛, 又工作、生活精神压力较大，饮食、作息不规律等因素，故病以实证居多, 肝郁脾虚证和脾胃湿热证多分布于这个年龄段。随着年龄的增长，中老年阳气渐衰、脏腑精气日减，脾肾阳虚证则占主导地位，并且病变脏腑涉及五脏，心神失养亦成为IBS发病的重要因素[7]。心神失养，神失所归，五脏六腑无主，则人之精神不济，肝郁则减少，虚证尤为明显。

本研究发现性别对中医证型的分布亦有影响，肝郁脾虚证及脾肾阳虚证的女性IBS-D患者多于男性，脾虚湿盛证及脾胃湿热证则男性多于女性，寒热错杂证则无明显差异。罗丹妮[8]等研究发现IBS女性高发病率及随生理期加重与雌激素作用下女性免疫功能弱于男性，促炎细胞因子更易升高有关，而促肾上腺皮质激素释放因子的性别差异造成女性心理承受能力更差，焦虑、抑郁状态更易发生。中医认为“女子阴类，阴性凝结，易于怫郁”，女性的体质特征决定了女性多情绪易于激动，情志易于忧郁。又“女子以肝为先天”，肝失疏泄，乘逆脾土，则多见肝郁脾虚证。男性患者湿邪明显，这与男性多饮酒、吸烟、喜食辛辣肥甘之品有关。症状与中医证候分布存在相关性，分析发现大便泄泻在脾虚湿盛证及脾胃湿热证中程度较重，湿邪是泄泻的主要致病因素，“湿盛则濡泻”，脾失健运，不能运化水湿，湿自内而生，下注肠道，清浊不分，下为泄泻，此可作为判断证型的特征性证候群。“脾虚”乃IBS发病之根本，饮食损伤，情志不遂，病后体虚，先天禀赋不足，外邪侵袭等皆可致脾气虚弱，《素问·藏气法时论》曰: “脾病者……虚则腹满肠鸣，飨泄食不化。”无论是肝郁脾虚或是脾肾阳虚证，其所表现的腹痛、腹胀、食欲不振、神疲乏力等症状俱是脾虚证多见。目前研究普遍证明本病与心理、精神因素密切相关[9]，“肝郁”作为IBS-D的重要致病因素，肝病犯脾，肝脾不和，导致肝郁脾虚使肠道气化不利，则腹痛、腹胀症状明显。其与症状的相关性有利于中医辨证分型，也为临床诊治疾病提供依据。

脑肠肽是由胃肠道中的内分泌细胞分泌，并且在神经系统和胃肠道双重分布的小分子肽类物质，其可传递中枢情感与胃肠功能的双向信息[10-11]。脑肠肽既是神经递质，又属于胃肠激素，在调节内脏感觉、分泌和运动中起着关键作用。VIP属于多肽类激素，具有抑制胃肠道内平滑肌，抑制小肠水电解质吸收的作用，导致腹痛、腹泻的出现，属于抑制神经递质之一[12]。SP为胃肠道和运动神经元兴奋递质，其含量在胃肠道和中枢神经系统中最多，是连接中枢神经系统和消化系统的重要传导分子有关[13]，其作用是可以刺激平滑肌兴奋，促进胃肠道蠕动，促进腺体和肠道水分泌，此外还与内脏感觉密切相关[14-15]。5-HT是参与胃肠道运动和感知功能调节的重要信号分子，其与不同受体亚型相结合能够调节消化系统的感觉，运动和分泌功能[16]，使胃肠运动增加，内脏敏感性提高，内脏分泌增多，液体吸收减少。5-HT和SP都具有促进胃肠运动，促进液体分泌作用，而IBS-D的病位在肝、脾，肝失疏泄，脾失健运，湿热之邪渐升，湿热下注，则见腹泻、肠鸣，这与5-HT、SP致病有相通之处。本研究观察的所有IBS-D患者的VIP、SP、5-HT水平表达较正常组明显升高，提示IBS-D的发病与VIP、SP、5-HT水平异常表达有密切关系。同时观察到不同中医证型的IBS-D患者存在VIP、SP、5-HT的不同变化，脾胃湿热证患者VIP水平表达高于其他证候，SP水平表达中肝郁脾虚证患者最高，肝郁脾虚证及脾虚湿盛证患者5-HT水平明显高于与其他证候，具有证候相关性，提示VIP、SP、5-HT参与了IBS-D的发病，是IBS-D发生发展的部分重要因素，其与IBS-D的中医病机之间可能存在某些客观的物质基础，可作为IBS-D不同中医证候之间鉴别的重要参考指标。

IBS因其与环境、情绪、饮食密切相关，导致其复发率高，病情缠绵难愈，至中后期甚至伴发严重的精神疾患，给患者的身心健康带来极大的危害。中医药多靶点、多方位治疗及整体的辨证论治取得良好的临床疗效，而对中医证候与脑肠肽的进一步动态分析研究是为中医微观辩证提供客观指标，为中医循证医学发展提供科学依据。IBS-D不同证候间VIP、SP、5-HT水平的差异表达可能是疾病发生发展的部分因素，两者之间存在密切关系，其可能对IBS-D各中医证型起到基础调节作用，参与了IBS-D各证型的病机变化，可作为疾病发展及预后的重要指标。