清热利湿化痰通络开玄方治疗脑梗死后遗症期的临床疗效及其炎性机制研究*

石家庄第四干休所卫生所

张雅雯 赵 蕊△ 张紫微△ 唐瑞雨△ 邓 欢△ 边文静△ 冯瑞雪△ 张再康△(石家庄 050080)

提要 目的：研究清热利湿化痰通络开玄方对脑梗死后遗症期患者的临床疗效及其可能的作用机制。方法：选取患者60例，随机分成对照组(常规西药治疗)和研究组(常规西药加清热利湿化痰通络开玄方治疗)各30例。对比分析治疗前和治疗后2组神经功能缺损评分[采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)]、中医症状评分、血清炎性因子[白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]。结果：研究组总有效率为86.67%，对照组总有效率为70.00%，研究组高于对照组，差异有显著性(P<0.05)。研究组NIHSS评分、中医症状评分均低于对照组，差异均有显著性(P<0.05)；研究组血清炎性因子(IL-6、TNF-α)均低于对照组，差异具有显著性(P<0.05)。结论：清热利湿化痰通络开玄方对脑梗死后遗症期患者具有良好疗效，能够促进神经功能恢复和中医症状的改善，其作用机制可能与抑制炎症反应有关。

目前，脑梗死后遗症期患者的治疗越发引起医学界的重视，成为国际医学界治疗的难题。中医对改善患者神经功能、肢体运动功能缺损，预防疾病复发等方面具有独特优势。张再康教授基于刘完素玄府理论及现代人的特点，认为湿热病邪导致玄府郁闭引发的中风十分常见，提出湿热内蕴、痰瘀阻络、玄府郁闭是中风的常见和重要病机，自拟清热利湿化痰通络开玄方治疗脑梗死后遗症患者，获得了满意的临床疗效。现对其进一步开展临床研究和初步的机制研究。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2018年12月至2019年5月经市级三甲以上医院确诊为脑梗死属后遗症期患者作为研究对象，病例总数60例。男34例，女26例，年龄40～75岁，平均(57.68±7.28)岁。

本研究遵循医学伦理原则，并已通过伦理委员会审核批准。根据研究方案分成对照组和研究组各30例。对照组男性18例、女12例，年龄 40～75岁，平均( 58.90±7.84) 岁；研究组中男16例、女14例，年龄 44～73岁，平均(56.47±6.59)岁。组间一般资料比较，P>0.05，差异无显著性。

1.1.1 纳入标准：(1)依据缺血性脑卒中在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的诊断标准[1]；(2)符合湿热内蕴、痰瘀阻络证、玄府郁闭证的中风诊断标准。该标准根据《中风病诊断与疗效评定标准》[2]，参照湿热内蕴证、痰瘀阻络证的诊断标准加以综合拟定。①主证：半身不遂，口眼斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失；②次证：肢体困重，身热不扬，食少纳呆，胸脘痞满，大便黏腻不爽，小便不利或黄赤，头晕目眩，痰多而黏，头身疼痛、痛有定处，舌质黯、舌苔黄腻、舌下脉络青紫或迂曲、舌有斑点，脉濡缓或濡滑数；(3)发病半年以上，属于中风后遗症期；(4)性别不限，年龄在40～75岁；(5)资料完整，能配合治疗随访；(6)自愿参与研究，签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：(1)有心、肺、肝、肾等严重的原发性疾病者或精神病患者；(2)有治疗禁忌症者；(3)有不适宜参与因素者。

1.2 治疗方法 根据病情对照组和研究组均接受控制血压、血糖的基础性治疗。

1.2.1 对照组：在基础性治疗的同时口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司产品，国药准字J20130078，规格100 mg/片)100～200 mg/d，阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司产品，国药准字H20051408，规格20 mg/片)20 mg/d进行治疗，连续治疗3个月。

1.2.2 研究组：在对照组治疗基础上应用自拟清热利湿化痰通络开玄方进行治疗。方药组成：黄连、石菖蒲各90 g，地龙180 g，木瓜90 g，远志18 g，僵蚕、三七各90 g，麻黄45 g，炮附子27 g，山楂、炒枳壳各45 g，上药共810 g，打粉，装胶囊，每粒0.5 g，共1 620粒胶囊。服用方法及疗程：口服，6粒/次，3次/d，饭后30 min服用，连续治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 神经功能缺损评分：观察2组患者治疗前、治疗3个月后的神经功能并进行评价，本研究采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[3]对患者的意识水平、运动功能等神经功能缺损情况进行评价，评分越高则神经功能损伤越严重。

1.3.2 中医证候评分：观察2组患者治疗前、治疗3个月后的中医症状并进行评价，本研究参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定适合于中风病湿热内蕴、痰瘀阻络、玄府郁闭证型的症状分级量化表。(1)主症(半身不遂，口舌斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失)按无、轻、中、重分别计0分、2分、4分、6分；(2)次症(肢体困重，身热不扬，食少纳呆，胸闷或呕恶，脘腹胀满，大便黏腻不爽，小便不利或黄赤，头身疼痛，痛有定处，面色及口唇色黯，痰多而黏，头晕目眩)等，按无、轻、中、重分别计0分、1分、2分、3分，其中舌、脉仅做参考，不参与计分。统计总分进行评价，评分越高则中医症状越严重。

1.3.3 血清炎性因子[白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平：抽取患者治疗前、治疗3个月后空腹肘静脉血，经离心处理(离心半径10 cm，离心速度3 000 r/min，离心时间10 min),取血清保存，统一测试。以酶联免疫吸附试验对血清IL-6、TNF-α水平进行测定，试剂盒由杭州联科生物技术有限公司提供，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 疗效评定标准 参照《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》[4]制定临床总疗效评分标准。基本痊愈：病残等级0级，神经功能缺损评分减少91%～100%；显著进步：病残等级1～3级，神经功能缺损评分减少46%～<91%；进步：功能缺损评分减少>17%～<46%；无变化：神经功能缺损评分减少≤17%或增加≤17%；恶化：神经功能缺损评分增加>17%；死亡。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)÷总数×100%。

2 结果

2.1 研究组与对照组临床疗效情况 对照组和研究组总有效率分别为70.00%和86.67%，研究组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)，差异有显著性。详见表1。

表1 研究组与对照组临床疗效情况比较 (例)

2.2 研究组与对照组神经功能损伤、中医症状评分情况 治疗前2组患者神经功能损伤评分、中医症状评分比较，差异无显著性(P>0.05)。治疗后2组患者神经功能损伤、中医症状评分均较治疗前有明显下降(P<0.05)，差异有显著性；治疗后研究组的神经功能损伤、中医症状评分均优于对照组(P<0.05)，差异有显著性。详见表2。

表2 2组神经功能缺损、中医症状评分情况比较 (分，

2.3 研究组与对照组血清炎性因子IL-6、TNF-α情况 治疗前2组患者血清炎性因子指标比较，差异无显著性(P>0.05)。治疗后2组患者血清IL-6、TNF-α同治疗前相比均明显下降(P<0.05)，差异具有显著性；治疗后研究组IL-6、TNF-α下降均优于对照组(P<0.05)，差异具有显著性。详见表3。

表3 血清炎性因子IL-6和 TNF-α比较

3 讨论

玄府一词首见于《黄帝内经》，是指具有排泄汗液、调节营卫作用的汗孔。刘完素丰富了玄府的内涵，认为玄府是遍布全身的一种幽微难见的通道和门户，具有“气液宣通，运转神机”的作用和贵开忌阖的特性。玄府通畅，则气液流通无阻，神机运转灵敏，各脏腑组织器官正常运转；反之，玄府郁闭，则气液、神机升降出入障碍，相关脏腑组织器官的正常生理功能活动失调而发生种种病变。

脑梗死在中医属于“中风”范畴。近年来，很多医家基于玄府理论辨治中风，认为玄府郁闭作为具有广泛意义的病机，也适合于中风病。有学者提出玄府郁闭是引发中风的重要病机，玄府郁闭的原因包括外感风寒，内积热毒、瘀血、水饮、腑实等[5-8]，并将开通玄府的治法应用于临床并取得显著疗效[9-11]，为中医治疗中风提供新的借鉴和思路。

现代人多嗜食辛辣肥甘厚味，饮酒无度，工作压力大，生活节奏快，加之气候环境变化以及食品安全等问题，影响胃肠功能，易致脾胃湿热。脾胃湿热所导致的高血脂、原发性高血压、糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化等慢性疾病发病率日益增高，这些慢性疾病是诱发中风的重要因素[12-15]，同时中风患者中湿热证发病率也显著提高[16]。张再康教授基于刘完素玄府理论，强调要高度重视湿热病邪导致玄府郁闭引发的中风。湿热之邪，日久酿痰化瘀，阻碍气机，气机不畅，导致脑玄府郁闭，脑玄府作为脑部气液运行，神机运转的通道及门户，一旦郁闭，必然会影响气液正常流通，神机的正常运转，导致部分脑组织缺失荣养，神机失用，进而引发中风。湿热之邪不仅为中风的始动因素，酿生痰瘀之邪，郁闭玄府，同时因为湿性黏滞，与热相搏，胶着难解，不易清除，因此极易伴随中风的发生发展，贯穿中风病程的始终，使中风迁延日久，缠绵难愈，且易于复发。故张教授认为湿热内蕴、痰瘀阻络、玄府郁闭是中风的重要病机，提出清热利湿、化痰通络、开通玄府的治法，自拟清热利湿化痰通络开玄方对此型患者进行治疗。

清热利湿化痰通络开玄方，以黄连清热利湿开玄，石菖蒲化痰通窍开玄，地龙活血通络开玄，3药共为君药。木瓜助黄连清热利湿开玄，远志、僵蚕助石菖蒲化痰开窍开玄，三七助地龙活血通络开玄，4药共为臣药。佐以麻黄开通体表之玄府，附子开通体内之玄府，2药配伍开通肌体内外玄府，利于湿热、痰、瘀之邪流转外出。山楂、炒枳壳理气消积开玄为使，防诸药壅滞脾胃。全方共奏清热利湿、化痰通络、开通玄府之功。

炎性因子与脑梗死的发生发展具有密切相关性，其血清水平可对脑组织损伤程度予以反映。其中TNF-α作为一种前炎症细胞因子，是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质，能激活中性粒细胞和淋巴细胞，使血管内皮细胞通透性增加，调节其他组织代谢活性并促使其他炎性细胞因子的合成和释放，导致炎症反应损伤，推动脑梗死发生发展[17-18]。有研究显示，TNF-α 在肌体炎症反应中发挥着重要作用，其水平异常升高是脑梗死发生的相关因素，脑梗死患者 TNF-α水平明显高于健康人群，且梗死面积与TNF-α水平呈正相关[19]。IL-6是一种具有广泛作用的促炎性细胞因子，是脑梗死发生发展过程中起到调控炎症机制的关键递质,能有效的评估脑梗死的严重程度。有研究表明，IL-6水平在脑梗死的发生过程中显著升高，与梗死直径呈正相关，IL-6确切参与脑梗死疾病的发生发展[20-21]。本研究中，研究组治疗后血清TNF-α、IL-6水平均低于对照组，提示清热利湿化痰通络开玄方具有降低脑梗死患者血清炎性因子表达水平，减轻患者炎症损伤的作用。

综上所述，清热利湿化痰通络开玄方治疗湿热内蕴、痰瘀阻络、玄府郁闭的脑梗死后遗症期患者，具有很好的的临床疗效，可有效改善患者的神经功能缺损及中医症状，其机制可能与其明显减轻炎性损伤有关。