老年患者胫骨平台骨折术后切口感染危险因素的Meta分析*

韩 楠，刘星星，贺清明

(延安大学医学院，陕西 延安 716000)

随着交通的发达和经济的发展，高能量所导致的膝关节创伤日益增多，胫骨平台骨折则为其最常见的骨折类型之一。有研究显示[1-2]，胫骨平台骨折的发生率高达36.0 %，约为胫腓骨骨折的1/3，约占成人骨折总数的1.66 %。切开复位内固定术为胫骨平台骨折最常见的治疗手段[3]，且越来越多的患者接受了内固定术，但其术后并发症如切口感染、切口愈合不良、骨性关节炎等仍不可避免，其中切口感染最为常见[4-5]。研究表明[6-8]，胫骨平台骨折术后切口感染的发生率为2.0 %～23.6 %，深部切口感染发生率为2.51 %～6.25 %；更深入的研究表明[9]，其骨折自身即为切口感染的危险因素。切口感染可使患者的住院时间延长1～2周[10]，增加了其家庭经济负担，持续的伤口疼痛亦严重影响患者的生活质量，因而明确胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素至关重要。虽然近年来切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折术后切口感染的研究受到越来越多国内外学者的关注，但研究结果却不尽一致[6]。本研究通过对胫骨平台骨折术后切口感染危险因素的相关研究进行Meta分析，为临床早期预防和干预提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入标准：(1)研究对象:胫骨平台骨折行切开复位内固定术，年龄>60岁；(2)研究类型:回顾性或前瞻性研究，语言类型为中英文；(3)结局指标：胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素，包括一般资料因素、疾病因素及手术因素。排除标准：(1)胫骨平台骨折行切开复位内固定术后关节僵硬、骨性关节炎及切口愈合不良等并发症；(2)数据缺失，亦或无法获取数据；(3)文献为综述、会议论文及干预；(4)纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[11]量表质量评价<5分。

1.2文献检索 以“老年患者胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素”为主题，采用关键词和主题词结合的方式进行检索，并以手工追踪查找相关灰色文献以及主要研究的参考文献，保证查全率；检索时限为中英文数据库建立至2020年9月；中文检索词“老年患者、高龄”AND“胫骨平台骨折”AND“切开复位内固定术后”AND“切口感染、手术部位感染”AND“危险因素、相关因素、影响因素”；中文数据库包括：中国知网,维普引文数据库,万方数据库，中国生物医学文献数据库；英文检索词“Elderly patients、advanced age”AND “Tibial plateau fracture”AND“After open reduction and internal fixation、ORIF” AND “Incision infection、Surgery site infection”AND“Risk factor、relevant factor、Influencing factors”；英文数据库包括：PubMed,Cochrane Library,Web of Science等。

1.3文献筛选和资料提取 2名文献评价员将搜索到的文献导入Endnote并进行标题摘要的初步筛选，将初筛符合条件的文献查阅全文进行复筛，最终将符合纳入的文献结果进行核对并提取主要研究内容及数据。提取研究的内容包括：第一作者及发表时间、国家、研究类别、病例随访时间、样本量(总例数/感染组/未感染组)、感染率、危险因素。在文献筛选及资料提取的过程中出现不同意见时，可通过两人讨论或第三方咨询解决。

1.4质量评价 由2位培训过的研究者使用NOS量表对本研究中的回顾性研究、前瞻性研究进行质量评价，NOS具有分别针对于回顾性研究、前瞻性研究的质量评价的2个方面，共8个条目9分，得分越高，文献质量越高。<7分代表低质量，≥7分代表高质量[12]。本研究对NOS质量评价<5分的低质量文献予以剔除。

1.5统计学分析 应用RevMan 5.3统计软件对纳入文献进行荟萃分析。使用加权均数(WMD)及95 %CI对为连续型变量的暴露因素进行表示,本研究中年龄(岁)、身体质量指数(body mass index,BMI)(kg/m2)、手术时间(h)、住院时间(h)使用加权均数表示；使用优势比(OR值)及95 %CI对为二分类资料的暴露因素进行表示。首先判断各研究结果的异质性，若P>0.1，I2<50 %，采取固定效应模型；若P≤0.1或I2≥50 %，采用随机效应模型。文献的发表偏倚通过漏斗图判断，敏感性通过对各暴露因素Meta分析结果进行转换效应模型和剔除较大比重研究的方式分析判断。

2 结果

2.1文献检索结果及质量评价 通过阅读题目摘要初筛、查阅全文复筛后，最终纳入文献24篇[6-8,13-33]，包括中文文献14篇[8,13-14，18-23，29-33]，英文文献10篇[6-7，15-17，24-28]。文献具体筛选流程和结果见图1。24篇文献包含回顾性研究22篇[6-8，13-14，17-33]，前瞻性研究2篇[15-16]，共包含研究对象8 111例，其中感染组592例，未感染组7519例。纳入的研究经NOS质量评价均在5～8分，其中质量分数在7～9分的高质量文献达11篇。文献的具体特征和质量评价见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的基本特征和方法学质量评价

危险因素：1=性别；2=年龄：>60岁、≤60岁、>70岁、≤70岁；3=BMI(kg/m2)；4=美国麻醉医师协会ASA分级：≥3级、<3级；5=术前住院时间：>7 d、≤7 d；6=总蛋白<65 g/L；7=白蛋白<35 g/L；8=血红蛋白<正常范围下限；9=球蛋白<20 g/L；10=白蛋白/球蛋白<1.2；11=白细胞计数>10×109/L；12=单核细胞>0.6×109/L；13=红细胞<正常范围下限；14=中性粒细胞>6.3×109/L；15=淋巴细胞>3.2×109/L；16=吸烟史；17=饮酒史；18=过敏史；19=手术史；20=糖尿病；21=高血压；22=贫血；23=冠心病；24=慢性心脏病；25=高能损伤；26=骨筋膜综合征；27=多处创伤；28=骨折类型：开放、闭合；29=Schatzker分型：Ⅴ-Ⅵ、Ⅰ-Ⅳ、Ⅳ、Ⅴ；30=使用抗生素：术前、术中、术后；31=手术时机:急诊、择期；32=麻醉方式：全麻、腰麻、椎管内麻醉；33=手术时间：≥120 min、≥150 min、≥180 min；34=术中失血≥400 mL；35=术中输血；36=手术切口：双侧、单侧；37=固定类型：板和螺丝、2块钢板、外固定；38=植骨；39=侵入性操作；40=遗留死腔；41=引流；42=住院时间(d)。

2.2胫骨平台骨折术后切口感染危险因素的Meta分析结果 本研究对24篇文献中包括一般资料因素、疾病因素和手术因素3个部分可进行定量合并的危险因素进行Meta分析。结果显示男性、年龄>60岁、BMI、ASA≥3级、白蛋白<35 g/L、血红蛋白<正常范围下限、白蛋白/球蛋白<1.2、白细胞计数>10×109/L、中性粒细胞>6.3×109/L、淋巴细胞>3.2×109/L、吸烟史、糖尿病、骨筋膜综合征、多处创伤、开放性骨折、Schatzker 分型(Ⅴ-Ⅵ)、术前住院时间>7 d、急诊、手术时间≥120 min、术中失血≥400 mL、双侧切口、2块钢板、外固定、侵入性操作、遗留死腔、住院时间为胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素。各指标的Meta分析结果详见表2。

表2 胫骨平台骨折术后切口感染危险因素的Meta分析结果

手术因素术前使用抗生素4篇[6-7,16,23]<0.0186随机OR=2.650.65,10.840.18 术中使用抗生素2篇[6,15]0.980固定OR=1.180.47,2.950.72 术后使用抗生素3篇[6,15,16]0.590固定OR=0.960.45,2.020.91术前住院时间(>7 d/≤7 d)3篇[7,15-16]0.1253随机OR=2.551.11,5.890.03手术时机(急诊/择期)4篇[13,20,22,32]0.660固定OR=3.261.89,5.61<0.01麻醉方式全麻9篇[6,14-16,20,23,29-30]0.650固定OR=0.820.59,1.150.25腰麻3篇[14,20-21]0.870固定OR=0.840.48,1.470.53椎管内麻醉2篇[29-30]0.930固定OR=1.000.53,1.860.99手术时间(h)2篇[17-18]0.470固定WMD=0.660.41,0.92<0.01≥120 min3篇[7,15-16]0.2137固定OR=3.731.81,7.68<0.01≥150 min7篇[8,20-21,29-32]0.0260随机OR=3.811.95,7.44<0.01≥180 min5篇[7,14-15,22,33]0.820固定OR=4.653.13,6.92<0.01术中失血≥400 mL3篇[7,15-16]0.550固定OR=2.841.64,4.92<0.01术中输血2篇[6,16]0.2330固定OR=1.880.92,3.810.08手术切口(双侧/单侧)6篇[6,14,17-18,26-27]0.950固定OR=1.751.27,2.41<0.01固定类型板和螺丝5篇[6,15-17,27]0.410固定OR=1.170.74,1.850.512块钢板3篇[6,17,25]0.2038固定OR=2.491.53,4.04<0.01外固定5篇[17,24-27]0.950固定 OR=2.902.03,4.13<0.01植骨3篇[8,16,27]<0.0187随机OR=1.070.27,4.330.92侵入性操作3篇[29-31]0.0177随机OR=5.631.94,16.35<0.01遗留死腔4篇[29-31,33]1.000固定OR=3.222.13,4.88<0.01引流7篇[6-7,15,17-19,23]<0.0168随机OR=0.820.39,1.760.62住院时间(d)3篇[6,16,21]0.2038固定WMD=14.899.97,19.80<0.01

2.3发表偏倚分析 Meta分析时，当纳入研究数≥10个应作漏斗图进行偏倚性分析，本文对性别、吸烟史、糖尿病、骨折类型4项因素做漏斗图分析发表偏倚，结果显示漏斗图左右不完全对称，提示可能存在一定的发表偏倚。见图2-5。

图2 性别发表偏倚分析漏斗图

图3 吸烟史发表偏倚分析漏斗图

图4 糖尿病发表偏倚分析漏斗图

图5 骨折类型发表偏倚分析漏斗图

2.4敏感性分析 敏感性通过对各暴露因素Meta分析结果进行转换效应模型和剔除较大比重研究的方式分析判断，结果显示各暴露因素的Meta分析结果前后基本一致，敏感性低，提示本研究的结果较为稳定可靠。

表3 敏感性分析结果

慢性心脏病OR=1.330.38,4.660.65OR=1.410.39,5.100.60稳定高能损伤OR=1.500.94,2.390.09OR=1.450.91,2.320.12稳定骨筋膜综合征OR=3.592.53,5.09<0.01OR=4.272.68,6.79<0.01稳定多处创伤OR=1.631.03,2.590.04OR=1.641.03,2.630.04稳定骨折类型(开放/闭合)OR=5.383.64,7.96<0.01OR=4.203.40,5.18<0.01稳定Schatzker分型(Ⅴ-Ⅵ/Ⅰ-Ⅳ)OR=3.501.06,11.520.04OR=3.842.24,6.59<0.01稳定Schatzker分型(Ⅳ/Ⅴ)OR=5.052.69,9.48<0.01OR=4.681.99,11.00<0.01稳定术前使用抗生素OR=2.650.65,10.840.18OR=3.311.92,5.70<0.01不稳定术中使用抗生素OR=1.180.47,2.950.72OR=1.180.47,2.950.72稳定术后使用抗生素OR=0.960.45,2.020.91OR=0.900.43,1.910.79稳定术前住院时间(>7 d/≤7 d)OR=2.551.11,5.890.03OR=2.591.51,4.43<0.01稳定手术时机(急诊/择期)OR=3.261.89,5.61<0.01OR=3.341.93,5.79<0.01稳定全麻OR=0.820.59,1.150.25OR=0.860.61,1.200.38稳定腰麻OR=0.840.48,1.470.53OR=0.840.48,1.470.53稳定椎管内麻醉OR=1.000.53,1.860.99OR=1.000.53,1.860.99稳定手术时间(h)WMD=0.660.41,0.92<0.01WMD=0.660.41,0.92<0.01稳定手术时间(≥120 min)OR=3.731.81,7.68<0.01OR=3.391.32,8.670.01稳定手术时间(≥150 min)OR=3.811.95,7.44<0.01OR=3.202.11,4.86<0.01稳定手术时间(≥180 min)OR=4.653.13,6.92<0.01OR=4.623.11,6.88<0.01稳定术中失血≥400 mLOR=2.841.64,4.92<0.01OR=2.911.68,5.04<0.01稳定术中输血OR=1.880.92,3.810.08OR=1.970.85,4.570.12稳定手术切口(双侧/单侧)OR=1.751.27,2.41<0.01OR=1.731.25,2.39<0.01稳定板和螺丝OR=1.170.74,1.850.51OR=1.140.72,1.790.57稳定2块钢板OR=2.491.53,4.04<0.01OR=2.271.18,4.370.01稳定外固定OR=2.902.03,4.13<0.01OR=2.862.01,4.09<0.01稳定植骨OR=1.070.27,4.330.92OR=1.040.66,1.650.85稳定侵入性操作OR=5.631.94,16.35<0.01OR=4.762.88,7.87<0.01稳定遗留死腔OR=3.222.13,4.88<0.01OR=3.232.14,4.88<0.01稳定引流OR=0.820.39,1.760.62OR=0.930.63,1.380.73稳定住院时间(d)WMD=14.899.97,19.80<0.01WMD=15.488.68,22.28<0.01稳定

3 讨论

3.1增加胫骨平台骨折术后切口感染的一般资料因素 一般资料因素中男性、年龄>60岁、BMI、ASA≥3级、白蛋白<35 g/L、血红蛋白<正常范围下限、白蛋白/球蛋白<1.2、白细胞计数>10×109/L、中性粒细胞>6.3×109/L、淋巴细胞>3.2×109/L为增加胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素。高龄作为胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素已得到国内外学者的公认，此类患者脏器功能减退，机体的抗菌能力下降，增加了其合并多种感染性疾病的概率。年龄>60岁、>70岁的胫骨平台骨折患者术后切口感染的概率分别增加了0.93、3.30倍，由此可见，随着年龄的增高患者并发感染的概率也随之增高，临床上应在胫骨平台骨折术后予以高龄患者足够的重视。本研究通过大样本的Meta分析得出男性为胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素，可能的原因为男性普遍有吸烟、酗酒等不良生活史，吸烟目前已经被证实为胫骨平台骨折术后切口感染的独立危险因素[6]。但由于之前文献并没有相似报道，男性作为胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素仍存在争议，因而今后仍需更高质量的前瞻性研究予以验证。王学志等[34]研究认为高BMI的患者往往皮脂较厚，不但易导致组织血流供应不足、低氧，造成局部组织水肿，增加了组织张力，而且会产生阻碍免疫系统的介质，从而不利于伤口的抗感染及正常愈合；Pierpont等[35]的研究表明高BMI的患者常合并有高血压、糖尿病等内科疾病，也是导致感染的重要因素。因而临床应予以高BMI的患者预防性使用抗生素，降低术后感染率。ASA≥3级的患者将会出现包括感染在内的多种术后并发症，这似乎已经成为一个共识。本研究Meta分析ASA≥3级的患者肺部感染概率增加了1.90倍。营养不良已经被证实为伤口愈合不良及手术部位感染的主要影响因素之一[36]，会导致术后其他主要并发症发生率增高。目前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞及中性粒细胞等指标被广泛应用于患者入院的营养状态评估，其中白蛋白由于自身半衰期较长，已被作为院前长期营养评估的良好指标[23]。本研究结果显示白蛋白<35 g/L和淋巴细胞>3.2×109/L分别使术后切口感染的概率上升了1.78倍和2.51倍，与以往学者的研究基本一致[14，16,23]。白蛋白<35 g/L已经被国内外学者公认为衡量营养不良的指标，低蛋白增加术后切口感染的机制主要为其减少了血液中的淋巴组织，导致免疫系统受损，进而使机体抗感染能力下降，因而临床上早期营养评估及支持对于预防减少胫骨平台骨折术后切口感染起着至关重要的作用。本研究结果表明，术前白细胞计数升高可以有效预测术后切口感染，这与Li等[16]的研究结论一致，其认为白细胞计数为胫骨平台骨折术后切口感染的独立危险因素，术前白细胞增加的主要原因为创伤引起的免疫系统应激导致，机体先天免疫系统不仅会被疾病有关的分子模式激活，同时也会被创伤及多处骨折激活。白细胞计数对于预防术后感染价值更高，因而临床应对于术前白细胞升高的患者予以足够重视。

3.2增加胫骨平台骨折术后切口感染的疾病因素 本研究的Meta分析结果显示，吸烟史、糖尿病、骨筋膜综合征、多处创伤、开放性骨折、Schatzker分型(Ⅴ-Ⅵ)为增加胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素。吸烟会对下肢骨折手术产生负面影响已经在学者中形成了共识[15]。葛志强等[23]认为即使是短时间吸烟也会对外周血及氧气的分布产生严重的影响，从而阻碍切口的愈合，增加感染几率。Zhu等[15]通过前瞻性研究得出吸烟患者在胫骨平台骨折术后发生切口感染的概率比未吸烟者增加了5.68倍。更深入的研究认为[23]在胫骨平台骨折内固定术中吸烟患者皮瓣存活率明显过低，戒烟是降低切口感染的可控因素，因而临床上应为患者制定合理有效的戒烟计划。高血糖会导致病原菌的繁殖，糖尿病患者大多伴有免疫功能低下及血管神经损伤，更不利于机体清除病菌及抗感染，目前糖尿病作为骨科术后感染的高危因素已被证实[37]。本研究中糖尿病患者感染率为非糖尿病患者的2.03倍，临床上对合并糖尿病的骨折患者应加强血糖控制及制定糖尿病健康教育。关于骨筋膜室综合征为胫骨平台骨折术后感染的危险因素目前仍存在争议，Morris等[26]研究表明胫骨平台骨折术后骨筋膜室综合征的发生率在7.3 %～27 %，是术后切口感染的危险因素，同时也增加了切口深部感染的概率，与曾彬等[13]研究结果一致；而Lin等[17]研究则未证实骨筋膜室综合征与感染存在显著相关性。骨筋膜室综合征起病迅速，可加重血管神经损伤，严重者会导致组织坏死，降低机体抗感染能力，医务人员应早期识别骨筋膜室综合征的发生并及时切开减压治疗。开放性骨折和多处骨折为胫骨平台骨折术后感染的高危险因素已经被广泛报道[17,24-25]。Lin等[17]研究表明合并开放性骨折行胫骨平台骨折内固定的患者感染率增加了3倍左右，而本研究Meta分析结果显示增加了4.38倍。开放性胫骨平台骨折患者往往伴有严重的组织损伤及伤口污染，需要反复清创才能保留较为完整的软组织结构，这似乎是不可避免，进而导致的是术前住院时间和手术时间的延长，而后两者的延长也被证实为导致感染增加的危险因素[7]。先前的研究多集中于高能机制所导致的胫骨平台骨折[17,25-26]，而Momaya等[27]研究表明，年龄>65岁的SchatzkerⅥ-Ⅵ型患者感染的风险并未增加，相反年龄<65岁的患者感染风险显著增加。究其原因，老年SchatzkerⅥ-Ⅵ型的患者多由骨质疏松及低能量机制所导致，因而相较于年轻患者，Schatzker分型并不能准确反映年老患者的损伤程度，但SchatzkerⅥ-Ⅵ型仍然是增加术后切口感染的危险因素，这与本研究结果一致。本研究Meta分析结果还显示随着Schatzker分型越高，其感染的风险也相应增加。

3.3增加胫骨平台骨折术后切口感染的手术因素 手术因素中术前住院时间>7 d、急诊、手术时间≥120 min、术中失血≥400 mL、双侧切口、2块钢板、外固定、侵入性操作、遗留死腔、住院时间为增加胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素。本研究结果显示术前住院时间>7 d为胫骨平台骨折术后切口感染的独立危险因素(OR：2.55)，这与葛志强等[23]研究结果一致，其认为术前住院时间延长增加感染的概率可能为开放性损伤需要反复清创处理，其等待较长时间，进而导致骨折水肿加重，临床上需要尽可能剥离切口周围软组织以保证手术复位质量，从而加重了感染的发生。手术时间延长不但会增加术后感染，还会增加其他各种并发症的概率，Li等[7]研究发现手术时间超过3 h与胫骨平台骨折术后感染风险增加显著相关，手术时间每延长1 h，其术后切口感染则会增加78.0 %左右。本研究Meta分析结果显示手术时间≥120 min、≥150 min及≥180 min的风险比逐渐上升(OR：3.73、3.81、4.65)，可以显著预测术后切口感染的发生，提示在临床工作中应不断提高手术效率，熟练掌握手术操作，亦可分期手术缩短切口暴露时间。双侧切口及2块钢板作为胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素仍鲜有报道[27]。Morris等[26]认为切口数及钢板数与术后感染并无直接关联。本研究结果显示双侧切口和2块钢板为胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素，其原因可能为需要双侧切口和2块钢板的骨折类型多为高能机制，其本身亦具有较高的感染的风险。外固定被认为是胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素[17]，这与本研究的结果一致，临床上常将外固定位置放在手术区域以外，以期减少术后感染的发生。然而Ruffolo等[24]研究表明外固定的位置与切口感染无关联性，更深入的研究[38]发现，当外固定与内固定钢板位置重叠时其感染率也未发生变化。侵入性操作和遗留死腔都为病原菌的侵入及繁殖创造了十分有利的条件，从而加快了切口感染的速度,而本研究中侵入性操作和遗留死腔的感染危险比分别为5.63和3.22。

综上所述，男性、年龄>60岁、BMI、ASA≥3级、白蛋白<35 g/L、血红蛋白<正常范围下限、白蛋白/球蛋白<1.2、白细胞计数>10×109/L、中性粒细胞>6.3×109/L、淋巴细胞>3.2×109/L、吸烟史、糖尿病、骨筋膜综合征、多处创伤、开放性骨折、Schatzker 分型(Ⅴ-Ⅵ)、术前住院时间>7 d、急诊、手术时间≥120 min、术中失血≥400 mL、双侧切口、2块钢板、外固定、侵入性操作、遗留死腔、住院时间为胫骨平台骨折术后切口感染的危险因素。但由于各研究间样本量差异较大，部分文献存在方法质量学的不足，还需要更高质量的前瞻性研究予以验证。