颈部转移性甲状腺乳头状癌1例影像学诊断

蒋远伟，胡伟群，蔡志福，戴惠婷，林超凡，潘金霞

(莆田学院附属医院耳鼻咽喉科，福建 莆田 351100)

1 病例报告

患者女性，65岁，以“发现左颈部肿物7 d”入住我科。既往健康、无药物过敏史等。入院查体：双侧甲状腺未扪及明显肿物，左侧下颌骨下方至左侧锁骨上方之间沿胸锁乳突肌后缘深面触及一肿物，大小约10.0cm×4.0cm(上下径×前后径)，质软，无压痛，边界尚清，活动度尚可，与周围组织无明显粘连，不随吞咽上下移动，表面皮肤无红肿、溃疡、皮疹、瘢痕及瘘管等。门诊辅助检查：颈部彩超示上述病灶为无回声区，范围约97mm×33mm×38mm(上下径×横径×前后径)，内透声尚可，见分隔带，边界尚清。CDFI示：分隔带上可见较丰富血流信号。颈部CT示上述病灶为低密度影，边界尚清，增强呈分隔样强化；颈部MRI示上述病灶呈短T1长T2信号影，边界清楚光滑，增强后局部囊壁似见强化影(图1)。

图1 颈部彩超、CT、MRI和术后病理

患者于入院后第3天在全麻下行“左侧颈深部病损根治性切除术”。术后标本肉眼见囊肿1枚，大小9.0cm×4.0cm×3.0cm，呈多房囊性，内含棕色清亮液；术后病理显示：(左颈部肿物)送检组织为淋巴结，部分送检淋巴结内可见转移性甲状腺乳头状癌(5/14)(图1)。为进一步查找原发病灶，完善甲状腺彩超，在甲状腺左侧叶下部见一低回声结节，大小约2.9mm×3.3mm，内回声欠均，可见微小钙化，边界尚清，纵/横比大于1；CDFI示：其内及边缘未见明显血流信号。右侧叶中部见混合回声，大小约14.5mm×10.3mm，边界尚清，纵/横比小于1；CDFI示：其内及边缘可见点条状血流信号(图2)。此后患者在全麻下行“左侧甲状腺及峡部全切除术+左侧中央区区域性淋巴结清扫术+右侧甲状腺次全切除术”。术后病理显示：(左侧甲状腺肿物)甲状腺微小乳头状癌，直径0.4cm，无包膜，未累及甲状腺被膜，未见脉管及神经侵犯。(右侧甲状腺肿物)结节性甲状腺肿。淋巴结见转移癌，具体如下：“6区”2/12，另见少量甲状旁腺组织(图2)。术后口服左甲状腺素钠片(L-T4)行促甲状腺激素(TSH)抑制治疗，患者术后生命体征平稳，愈合良好，无声嘶、呛咳、发热等不适，予以出院。

图2 甲状腺彩超和术后病理

2 讨论

颈部各类结构非常丰富，可发生各种类型的肿瘤及肿瘤样病变，除淋巴结病变外，尚可发生各种神经、血管、淋巴管、先天性囊性病变及各种结缔组织病变。先天性囊性病变主要为鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿等。本病例肿物位于颈侧，质地柔软，术前超声、CT和MRI检查均示囊性占位性病变，故术前误诊为鳃裂囊肿(Branchial cleft cyst)。本病例需与囊状水瘤相鉴别，但后者多见于婴、幼儿发病，常位于颈后三角区，故可排除。

甲状腺癌是最常见的内分泌系统及头颈部恶性肿瘤[1]，发病率逐年上升[2]。通常来说，甲状腺癌的病理类型分为乳头状癌、滤泡样癌、髓样癌及未分化癌等，其中临床最常见的是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)，占80 %～90 %[3-5]。其中甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)增长率最大[2]，超过50 %的新发病例为PTMC[6]。PTMC被世界卫生组织定义为直径≤1cm的PTC[7]，临床上又称为“隐匿性癌”。PTMC虽然其生物学行为相对较好，但是部分PTMC有较强的侵袭性，如淋巴结转移，甲状腺被膜侵犯，甚至腺体外侵犯等。有研究表明28 %～55 %的PTMC可发生颈部淋巴结转移(cervical lymph node metastases, CLNM)[8]，因此术前的准确评估非常关键。本病例病程时间较短，肿物位于左颈侧，体积较大，质地柔软，边界清楚光滑，邻近病变呈推压改变。CT检查右侧甲状腺内可见一低密度结节灶；MRI检查甲状腺右叶见一小结节状短T1长T2信号影，且边界清，考虑右侧甲状腺良性结节可能大(术后病理证实为结节性甲状腺肿)，而CT、MRI均未显示左侧甲状腺微小结节(术后病理证实为直径0.4cm)，故术前判断肿物与甲状腺无明显密切关系，忽略了甲状腺超声检查。与其他肿瘤颈部淋巴结转移相比，PTC颈部淋巴结转移，超声检查多为高回声，而其他肿瘤为低回声；CT检查多为低密度，而其他肿瘤为高密度；MRI检查多为短T1长T2，而其他肿瘤多为长T1长T2；这可能与乳头状癌所产生的甲状腺球蛋白的沉积有关[9]。因此，一旦怀疑颈部异常淋巴结转移，需要进一步检查以排除甲状腺癌可能。本病例颈部超声为无回声，CT、MRI亦未显示左侧甲状腺微小结节，故术前未对甲状腺进一步检查。PTC颈淋巴结转移也易发生囊性坏死；超声示为淋巴结内部分出现无回声区，或整个淋巴结完全囊性变而表现为囊肿超声声像图；CT示病灶为低密度；MR示病灶呈短TI长T2。本病例颈部超声为无回声，CT见团状稍低密度影，增强呈分隔样强化，MRI见多发囊状短T1长T2信号影，增强后局部囊壁似见强化，这与赵博等[10]的研究结果基本一致。另外该学者认为囊性坏死和内部高回声同为PTC颈淋巴结转移的特征性表现。

甲状腺结节的影像学检查主要是区分良恶性。CT扫描示甲状腺内出现低密度病变(MRI呈短T1长T2)、内部细颗粒状钙化，延迟期呈渐进性填充式强化，同时合并突破包膜及颈部出现淋巴结肿大时，可诊断PTC；当颈部淋巴结直径不大于1 cm，但出现明显强化、壁结节及细颗粒状钙化时，即使甲状腺原发灶不典型，也应考虑PTC可能；当甲状腺内出现多发粗大颗粒状钙化、瘤体软组织成分未见明确显示、颈部出现肿大淋巴结时，应高度怀疑PTC。直径5 mm～1 cm的甲状腺病灶，多呈圆形或类圆形，平扫密度稍低，增强后病灶边缘显示较清晰，表现与良性结节类似；直径<5 mm 的病灶影像没有特异性，易漏诊、误诊[11]。MRI具有高的软组织分辨率，但对钙化显示不如CT敏感；而超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径>2mm的微小结节[6]，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息。本病例术前颈部超声示囊性变，第1次术后查甲状腺超声示实性低回声结节、微小钙化、纵/横比>1；这些都是甲状腺结节特异性较高的恶性征象，故本病例术前资料的误判，从而漏做甲状腺彩超，是导致误诊最主要的原因。

头颈部恶性肿瘤容易引起颈部淋巴结转移，在PTC淋巴结转移的术前评估方法中，甲状腺及颈部淋巴结超声检查是最为常用且最为有效的首选影像学检查方法，其次是CT和MRI[12-13]，三者联合应用，取长补短，可以减少误诊、漏诊，提高PTC颈部淋巴结转移术前诊断准确性，这不仅能够决定手术方案与淋巴结清扫范围，还能够降低患者术后甲状腺癌复发率，有利于改善患者预后。