全膝关节置换术后置管及置管时间临床对比研究

徐志浩，董乐乐，陈 婷，李宝强

(1.内蒙古科技大学包头医学院2019级研究生，内蒙古 包头 014060；2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是临床中常见的一种术式，常用于治疗膝骨关节炎及类风湿性关节炎等，应用该手术方式可有效缓解患者的关节疼痛情况以及改善膝关节内外翻畸形，改善关节屈伸活动度，提高生活质量[1]。然而在TKA的实施过程因需大量截骨、松解软组织，常引起出血情况，如此可导致缝合后切口内血肿的形成，影响患者的预后。因此为避免血肿形成常选择在术后予以负压引流，但引流的同时也常因为血肿填塞效应消除引起出血量增加，因此也有一些医师不建议在TKA术后应用引流管夹闭。而对于提倡应用引流管夹闭的学者则在夹闭时间上存在一些争议，因此关于TKA术后是否放置引流及不同引流管夹闭时长的效果尚无确切定论[2-3]。本次研究中纳入首次接受TKA手术治疗的220例，探讨是否放置引流及不同引流管夹闭时间对患者的影响。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性研究了2019年8月-2021年5月行全膝关节置换术的患者220例为研究对象进行研究。纳入标准：(1)均选择同一公司生产的同种类型生物性人工膝关节假体；(2)病例资料齐全，可耐受手术，剔除中途丢失的病例；(3)患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)凝血功能障碍及手术禁忌者；(2)术后发生假体相关不良反应者；(3)患有严重内科疾病者；(4)资料不全或者无法完成随访者。根据临床对比试验设计方式分成A、B、C、D、E 5组，每组各40例，其中A、B、C、D组均在术后放置引流管，夹闭时间分别为1、2、3、4 h，E组不放置引流管。

1.2方法 患者均是由同一组具备丰富经验的人员实施TKA术，5组患者在手术期间均全程应用气压型充气止血带。经膝关节正中切口髌骨旁入路，术中放开止血带前30 min应用氨甲环酸1 g静脉滴注，应用同种型号骨水泥假体，假体安装完成后放开止血带进行充分止血，冲洗缝合切口，缝合结束后均予关节腔中注射氨甲环酸1 g，术后均放置同种型号引流管，保持引流管畅通及避免扭曲折叠脱落，观察引流液颜色、性质及量，并观察记录患肢肿胀程度及淤血淤斑情况。E组不放置引流管，A、B、C、D 4组均分别夹管1、2、3、4 h后放开引流管做持续的负压引流。各组均是术后引流量<50 mL后拔出引流管。同时各组在术后予以患肢冰敷，每次冰敷时间30 min，冰敷3次，每次间隔时间>2 h；术后第2天均常规给予皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓，4 100 IU/次，1次/d；术后第3天可指导进行早期康复锻炼，每次30 min，2次/d。

1.3观察指标 统计并记录5组患者基本资料，包括性别、年龄、身高、体重、体质量指数(BMI)；比较5组总失血量、输血率与总引流量；术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d比较5组红细胞压积、血红蛋白、患肢周径、膝关节活动度(ROM)、膝关节评分(HSS)与疼痛视觉模拟评分(VAS)；对比各组术后并发症发生情况，具体包括术后张力水疱、术后皮下瘀斑、皮下血肿、切口感染与下肢深静脉血栓。其中切口感染主要观察切口情况，若见红肿取组织培养，培养结果阳性即可确诊；下肢深静脉血栓主要是术后1周经下肢静脉造影检查，充盈缺损是静脉血栓直接征象，此外测定血液D-二聚体浓度，显示浓度明显升高就提示有下肢深静脉血栓形成的趋势。

2 结果

2.1基本资料 5组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 5组患者基线资料比较

2.2术前术后血红蛋白比较 5组患者术后1 d和术后3 d血红蛋白比较差异有统计学意义(P<0.05)，且E组血红蛋白高于A、B、C、D组(P<0.05)，见表2。

表2 5组患者术前和术后血红蛋白比较

2.3术前术后红细胞压积比较 5组患者术后1 d和术后3 d红细胞压积比较差异有统计学意义(P<0.05)，E组红细胞压积高于A、B、C、D组(P<0.05)，见表3。

表3 5组患者术前和术后红细胞压积比较

2.4术前术后患肢周径比较 5组患者术后1 d和术后3 d患肢周径比较差异有统计学意义(P<0.05)，E组术后1 d和术后3 d患肢周长大于A、B、C、D组(P<0.05)；C组术后1 d和术后3 d患肢周长小于A、B、D、E组(P<0.05)，见表4。

表4 5组患者术前术后患肢周径比较

2.5术后总失血量、输血率、总引流量比较 5组术后总失血量比较差异有统计学意义(P<0.05),E组总失血量少于其他组(P<0.05)；5组术后输血率比较差异无统计学意义(P>0.05)，5组术后总引流量比较差异有统计学意义(P<0.05),A组术后总引流量多于B、C和D组(P<0.05)，见表5。

表5 5组患者术后总失血量、输血率、总引流量比较

2.6术前术后患肢膝关节活动度比较 5组患者术后1 d和术后3 d患肢膝关节活动度比较有统计学意义(P<0.05)，术后第1天和第3天，E组患肢活动度低于其他4组(P<0.05)，术后1 d和3 d，C组患肢活动度均优于A、B、D、E组(P<0.05)，见表6。

表6 5组患者术前术后患肢膝关节活动度比较(分，

2.7患肢膝关节VAS评分比较 5组患者术后1 d和术后3 d患肢膝关节VAS评分比较有统计学意义(P<0.05)，E组术后1 d、术后3 d膝关节VAS评分高于A、B、C和D组(P<0.05)，见表7。

表7 5组患者术前术后患肢膝关节VAS评分比较(分，

2.8术前术后患肢膝关节HSS评分比较 术前术后均由同一组人员进行评分，5组患者术后1天和术后3天患肢膝关节HSS评分比较有统计学意义(P<0.05)，术后第1 d和第3 d，E组患肢的HSS评分低于A、B、C、D组(P<0.05)；C组患肢的术后HSS评分高于A、B、D、E组，见表8。

表8 5组患者术前术后患肢膝关节HSS评分比较(分，

2.9术后并发症比较 5组患者术后张力水疱，术后皮下瘀斑和皮下血肿比较差异具有统计学意义(P<0.05)，E组张力水疱发生率要高于A、B、C、D组(P<0.05)，C组术后的皮下瘀斑和皮下血肿发生率要低于A、B、D、E组(P<0.05)，切口感染和下肢深静脉血栓的发生率(术后1周行下肢静脉造影检查，充盈缺损是静脉血栓直接征象)各组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表9。

表9 5组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

TKA对膝关节疾病的治疗效果理想，而膝关节解剖关系复杂且血管丰富，术中需大面积截骨，出血量较大，这样可影响切口愈合及延长住院时间，所以有效控制TKA失血量对术后康复有重要意义[4-5]。研究中对各组膝关节功能、疼痛以及术后并发症情况进行了观察对比，结果显示引流管夹闭3 h的C组在ROM评分、HSS评分上最高，而VAS评分最低，其他各组ROM评分、HSS评分均是高于未进行引流的E组，这一结果表明TKA术后进行引流管夹闭均可促进患者膝关节功能的改善，但是以夹闭引流3 h的效果最佳。分析原因主要是术后早期夹闭引流，可减少出血量，使得术后可尽早地进行功能锻炼，这样可促进膝关节功能的提高[6-8]。而研究结果显示虽然TKA术后不放置引流管可减少术中的出血量，但在术后并发症的发生情况上，不放置引流的E组在术后早期患肢的疼痛、患肢的肿胀程度、膝关节的活动度以及切口张力性水疱和皮下瘀斑的发生率明显高于其他4组，分析原因主要是不常规放置引流管后，膝关节疼痛加重，影响功能锻炼，且膝关节内渗出的血液无法引出，使得关节腔内压力升高，所以相关并发症的发生率也随之升高。

综上所述，TKA术后引流管夹闭可改善膝关节功能，其中以夹闭3 h的效果最佳。本研究不足在于样本数量少及随访时间短，后续需进一步加大样本量及延长随访时间，以获得更全面的研究结果。