右耳传导性耳聋与颅脑损伤因果关系鉴定一例

陈燕敏

广东康怡司法鉴定中心，广东 东莞 523047

一、案例

（一）简要案情

某年2月25日，陈某从隔层坠落在三楼地面，导致颅脑外伤、颅骨骨折、骨盆骨折等全身多处外伤，因工伤认定需要，某市社会保障局无法判断其“右耳传导性耳聋”的医疗诊断与本次事故是否存在因果关系，特委托本中心对其“右耳传导性耳聋”与本次事故外伤的伤病因果关系进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

某年2月25日，陈某因“高处坠落致全身多处疼痛2小时”住院治疗，查体：右耳出血，双上肢活动可，胸廓挤压试验（-），腹部无压痛，胸12、腰2椎体棘突及骶尾部压痛，腰部痛性受限，骨盆分离挤压试验（+），耻骨区压痛，会阴区及双下肢浅感觉无明显减退，双下肢活动痛性受限，双足趾活动可，足趾肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：CT提示“蛛网膜下腔出血、硬膜外/下出血，颞顶骨骨折，腰2椎体爆裂性骨折，胸12椎体压缩骨折，骶骨骨折，右耻骨上下支骨折、右坐骨、右髋臼骨折”。诊疗经过：于2月25日急诊送手术室行腰2椎体骨折切开复位钉棒系统内固定术，术后抗炎止血、营养支持、降糖及对症处理，完善耳鼻喉科会诊，指导功能锻炼。出院诊断：全身多处骨折（腰2椎体爆裂骨折、胸12椎体压缩骨折、骶骨骨折、右侧髋臼骨折、右耻骨上下支骨折、右侧坐骨骨折），颅脑外伤（蛛网膜下腔出血、硬膜外/下出血、右颞顶骨骨折、颅底骨折、气颅），双肺挫伤，双侧胸腔少量积液，右耳传导性耳聋，功能性便秘。出院情况：一般情况良好，生命体征平稳，头痛、头晕改善，无恶心呕吐，视力可，右耳听力差。同年3月23日某医院纯音测听检查：频率500Hz、1000Hz、2000Hz气导听阈值：左耳分别为25dBHL、25dBHL、20dBHL，右耳分别为40dBHL、45dBHL、30dBHL。

同年5月6日因鉴定需要在外院复诊，主诉及病史：高处坠落伤2月，2月前高处坠落伤，当时有右耳流血，自觉听力下降。体格检查：右侧外耳道少量耵聍。辅助检查：耳内镜：右侧外耳道损伤，听力：ABR左/右：30/35dB，PTA：左气导/骨导：18/17dB，右：气导/骨导：32/27dB。检查报告单摘录：①耳内镜检查：右侧外耳道损伤。②听性脑干反应检查（气导）：左耳予80dBnHL Click刺激声，能引出ⅠⅢⅤ波，各波形分化良好，其中Ⅰ波潜伏期延长，其余各波潜伏期在正常值之内，Ⅰ～Ⅴ波间期4．00ms；右耳予100dBnHL Click刺激声，能引出ⅠⅢⅤ波，予80dBnHL Click刺激声未能引出Ⅰ波，能引出ⅢⅤ波，各波形分化良好，波潜伏期延长。双耳反应阈值：左耳30dB nHL刺激能引出Ⅴ波，右耳35dB nHL刺激未能引出Ⅴ波。③40Hz相关电位检查：出现可辨认40Hz正弦波的最小刺激声强度为：500Hz频率点左耳30dBHL、右耳30dBHL，1000Hz频率点左耳20dBHL、右耳20dBHL。④中耳分析报告：鼓室图：左耳A型，右耳AD型。声反射：左耳同侧、对侧通过，右耳同侧、对侧未通过。⑤耳声发射：右耳未通过，左耳通过。⑥纯音测听检查：频率500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz气导听阈值：左耳分别为25dBHL、15dBHL、15dBHL、35dBHL，右耳分别为45dBHL、25dBHL、25dBHL、30dBHL。

（三）法医学检查

体格检查：神志清楚，步入检查室，检查合作，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧颜面对称，双侧乳突无压痛，双侧外耳道通畅，无狭窄，后上壁无塌陷，双侧鼓膜标志清，无充血，无混浊，未见穿孔，中耳腔未见明显气液平面，右耳听力障碍，腰背部见手术愈合痕，腰椎局部压痛、叩击痛，腰部活动受限，右侧耻骨压痛，骨盆挤压、分离试验、“4”字试验右侧（+），双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

阅片记录：伤后第二天医院CT片示：右侧颞部少量硬膜外/下血肿，少量蛛网膜下腔出血，右侧颞顶骨见纵行骨折线，累及乳突壁，并乳突积液、右颞部少量气颅；鉴定复查CT片示：右侧侧脑室旁钙化灶，右侧颞顶骨陈旧性骨折，骨折断端对位良好，骨折线累及乳突，右乳突气化型改变，乳突气房清晰，双侧听小骨尚完整，排列整齐，内耳前庭、骨性半规管、耳蜗未见明显异常。

某年2月27日CT片（1）

某年2月27日CT片（2）

某年5月6日鉴定时复查CT片（1）

某年5月6日鉴定时复查CT片（2）

（四）鉴定意见

被鉴定人陈某“右耳传导性耳聋”，与某年2月25日事故伤存在因果关系，参与度为61%～90%。

二、讨论

颞骨骨折属于头颅外伤一部分，通常可伴有不同程度的复合伤，可导致出现多种并发症，如听力下降、面瘫、脑脊液耳漏等，其中听力下降是比较常见的并发症。颞骨骨折是颅底骨折的一部分，多见于车祸、坠落、机械性暴力作用于颞枕部所导致，颞骨骨折有三种类型，分为纵行骨折、横行骨折和混合型骨折，其中纵行骨折最常见，占颞骨骨折的70%～80%，骨折线与颞骨岩部长轴平行，骨折线常起自颞骨岩部，通过外耳道后上壁、中耳顶部，沿颈动脉管到颅中窝底的棘孔或破裂孔附近，骨折可伤及中耳，很少伤及内耳[1]。常伴有中耳结构受损，可表现为耳出血、传导性聋或混合性聋[2]。横行骨折、混合性骨折较少见。颞骨骨折所致听力损伤的预后与损害程度、性质、发生时间、骨折类型及治疗是否恰当密切相关。Wennmo等[3]认为，颞骨骨折引发的暂时性传导性聋多与中耳积血、鼓膜穿孔和听骨链损伤有关，长期传导性聋则与听骨链断裂有关。

被鉴定人陈某工作时从高处坠落致颅脑损伤，伤后有右耳出血史，鉴定时在外院复查内耳镜时右侧外耳道见陈旧性血痂，清除血痂后见右侧外耳道存在损伤；中耳分析仪检查示右耳AD型鼓室图；声反射示左耳同侧、对侧通过，右耳同侧、对侧未通过；耳声发射：右耳未通过，左耳通过。听力学检查有助于识别伪聋，若是伪聋，听觉系统无器质性病变，听力正常，纯音测听多为全聋，而客观测听检查完全正常。本案客观检查证实其右耳听力有障碍，其伤后及鉴定复查颅脑CT片均示右侧颞顶骨见纵行骨折线，累及乳突，伤后CT片见乳突积液，鉴定复查CT片见右乳突气化型改变，其临床表现和影像学检查提示本次颅脑损伤存在导致右耳传导性耳聋的病理基础。医院住院期间纯音测定示右耳语频（0．5kHz、1kHz、kHz）平均听阈值38分贝，行年龄、性别校正值修正后右耳语频平均听阈值33分贝，鉴定时外院复查纯音测听时右耳语频平均听阈32分贝，行年龄、性别校正值修正后右耳语频平均听阈值27分贝，提示右耳存在轻度听力障碍较前好转。分析认为，审阅伤后及鉴定时复查CT片示右侧颞骨纵行骨折，骨折线累及乳突壁，鉴定时外院辅助检查证实存在右耳传导性耳聋。传导性聋常见病因有：①外耳疾病：外耳道炎症、疖肿、耵聍栓塞、外耳道肿瘤等；②中耳疾病：中耳急慢性炎症、外伤致鼓膜穿孔和听骨链中断、先天性听骨链畸形、蜗窗发育不全等[2]，本案被鉴定人陈某因颅脑损伤存在导致右耳传导性耳聋的病理基础明确，因此，考虑其“右耳传导性耳聋”为高处坠落致右颞骨纵行骨折致右中耳结构受损所致，与2月25日事故存在因果关系，本次事故占主要因素，建议参与度为61%～90%。

三、小结

对于损伤后诊断听力障碍的法医学鉴定，需确证头部或耳部外伤史，有头部或耳部损伤的临床表现，颞骨CT检查提示中耳出血或颞骨骨折累及中耳或听小骨位置改变，听力学检查异常等运用临床听力学、法医学的理论和技术，结合司法鉴定实践，全面分析，综合评定，才能得出公平、客观的鉴定意见。