经筋理论与肌筋膜学说探析

张 钰，毛红蓉

(湖北中医药大学 针灸骨伤学院，湖北 武汉 430065)

数千年前，人们在劳作损伤后发现肌肉及其附属组织上常出现疼痛，且这些疼痛点随肌肉和周围组织有相应的走行规律性。古代医家将有规律的常见痛点由点成线进行总结概括，称之为经筋，并初步形成以经筋为基础的理论框架。近代以来，肌筋膜学说从现代医学解剖学中孕育而生，备受中外学者青睐。基于经筋理论与肌筋膜学说在分布特点、生理功能及临床应用等方面的相通性，给予了我们新的角度去探索经筋理论的作用机制，以期促进经络腧穴理论体系的进一步发展。

1 经筋与肌筋膜

1.1 基础理论

早在春秋战国时期的《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》中便已有对经络循行的描述，但此时并未将“经脉”与“经筋”区分[1]。直至《黄帝内经》将其中从四肢末端走向头面躯干和不入脏腑的部分单独列为一篇，称为“经筋”。《黄帝内经》对经筋的起始、循行、病候及治则、治法都进行了详细论述。《灵枢·经脉》曰：“骨为干”“筋为刚”；《素问·痿论》也有云：“宗筋者，主束骨而利机关也”，表明经筋有约束骨骼、附属关节、带动关节骨骼活动以维持人体正常运动功能的作用。

肌筋膜理论的系统提出最早出自美国Thomas Myers所著的《解剖列车》中[2]。Thomas认为肌肉之间并非孤立存在，而是通过肌筋膜将肌群连结在一起，从而彼此集结成束，形成整体。全身肌筋膜协同作用后产生关节活动、肢体运动，达到人体运动的平衡协调。肌筋膜即为结缔组织。根据人体部位的差异，可将肌筋膜分为浅筋膜、深筋膜、肌内膜、肌束膜、肌外膜等结构，浅筋膜位于真皮下部，由疏松结缔组织构成；肌内膜连接肌纤维，由肌束膜将若干肌纤维束束起，肌外膜将多束纤维束所组成的整块肌肉所包裹。深筋膜由致密结缔组织构成，覆于肌外膜以外，包被人体肌肉、血管、神经等。

1.2 经筋实质

不同于肌筋膜，由于古人在人体解剖领域的局限性，现代学者对经筋实质的认识始终存在分歧。辨明经筋形态学本质，是经筋理论在临床应用能获得更有力支持的基础。部分医家认为经筋的实质是由骨骼肌与肌腱、韧带、筋膜等结缔组织构成的筋肉系统[3]；有学者通过相关文献的研究推论经筋乃是骨骼肌、肌腱、韧带及部分周围神经构成[4]；茹凯等[5]从易筋经功法入手，分析经筋应是骨骼肌中本体感受器在神经系统调控下表现出的连续传导现象。另有研究者持“单一组织”论点。秦玉革等[6]从解剖结构、临床症状等角度出发，推论经筋的实质是神经；谢占清等[7]则着眼于结筋病灶点的解剖形态，指出结筋病灶点与激痛点的解剖实质均为瘢痕结缔组织，由此推断经筋的实质即筋膜结缔组织。由于现代医学认为肢体活动的产生是肌肉与神经共同作用的结果，笔者认为根据《黄帝内经》中对经筋的描述，仅将经筋认为单一是神经或筋膜结缔组织难免过于片面，因此更赞同经筋的实质为筋肉与神经系统的观点。

2 循行分布与功能

2.1 经筋

十二经筋“皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于关节，联于肌肉，上于颈项，终于头面”，于骨骼关节处结聚散落，在人体呈纵向带状并向心性循行，分布于百骸。张介宾《类经》云：“凡后十二经筋所起所行之次，与十二经脉多相合”，指出各经筋与其同名经脉的循行分布路径多一致，属于十二经脉濡养筋肉骨节的外延连属部分。因此十二经筋亦有如经脉般联缀形体上下内外，沟通一身之气血之功。杨上善有言：“十二经筋内行胸腹郭中，不入五脏六腑”，指出十二经筋不入脏腑，与脏腑无直接络属关系。然而经筋与脏腑虽无一一对应关系，在生理功能到病理反应却都存在关联性[8]。且经筋的运行依靠十二经脉之气的濡养，相反十二经脉凭借经筋将气血精微输布全身。若肢体外伤劳损，经筋运行不畅，营卫不和，气血耗伤，则十二经脉无以正常输布气血精微，说明经筋也可直接或间接影响内在脏腑机能。

2.2 肌筋膜

Thomas等[2]发现人体肌肉的功能活动甚至整体的姿势代偿都沿着有一定规律的肌筋膜线分布，并将肌筋膜分布规律总结为“肌筋膜经线”理论，把人体全身肌筋膜分为后表线、前表线、体侧线、螺旋线、手臂线、功能线、前深线。肌筋膜系统通过传递张力及收缩力，约束肌腱、肌纤维，确定肌肉所受拉力方向，协调相关肌肉间的运动，带动骨骼以产生肢体活动。可知，肌筋膜系统不只与局部肌肉运动关联密切，也可通过肌筋膜经线引起远端肌肉的反应。

Simons等[9]的研究显示，肌筋膜疾病可以引起内脏疼痛与植物神经症状。这是由于人体内脏依靠深层筋膜在胸腹中维持固定的位置，神经、血管等组织也均有筋膜包覆，肌筋膜系统的整体性使得机体日常处于物理力学平衡状态，当肌筋膜出现部分挛缩破坏，则力学平衡打破，从而引发身体其他系统正常生理功能失衡。这也与传统医学的整体观念有相同之处。

2.3 循行分布关联性

现代学者比对十二条经筋线与肌筋膜经线，发现肌筋膜经线中的后表线、前表线、体侧线对应足太阳经筋、足阳明经筋、足少阳经筋，在人体中循行分布、起止点范围大致重叠[10]。而荆龙等[11]在将常见筋结点与激痛点所绘图进行重合比较后，认为两者在“点”的基础层面上总体重叠率较低。不过由于研究者们对筋结点与激痛点的分布位置仍在摸索总结阶段，且经筋多在肌肉起止处、肌腱、韧带处结聚，对比目前国际公认的常见激痛点分布部位多出现于此，因此筋结点与激痛点分布的关联性不可被否认。另有学者提出，张景岳在注释《灵枢·经筋》时，将筋结点命名为“某穴之次”，即该穴及其穴旁一定范围的阳性反应点[12]，通过已被证实的腧穴与激痛点之相关性，所以推测二者也依然应有较高的重合率。目前对于经筋与肌筋膜经线、筋结点与激痛点的对比研究尚有待深入。随着现代科学发展，未来对于二者循行及分布规律的现代研究成果也将日趋丰富。

3 结筋病灶点与激痛点

3.1 结筋病灶点

“筋结”一词最早可见于《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》，云：“肝之经脉不调，气血失节，往往有筋结为患。”现代医学多称之为筋结点或结筋病灶点。一般认为，当寒热、劳损或情志等因素造成经筋损伤时，受损经筋便会在局部形成筋结以保护受伤的组织[13]，经筋经由“肌肉解利”产生挛缩后，可引起病变经筋出现局部疼痛，而当病情延误，或经长期、反复劳损，则形成结筋病灶点，阻碍气血运行。因经筋的“结”“聚”地方多在肌肉丰厚处、肌肉起止点、关节、韧带等部位，所以结筋病灶点也多分布于此。笔者对于“筋结点”与“结筋病灶点”区别的理解为，“筋结点”强调的是经筋结聚的场所，是从分布位置而言，具有生理意义；而“结筋病灶点”则更侧重于形态，描述的是经筋受损后形成的病理产物。如《灵枢·刺骨真邪》中云：“一经上实而下虚者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通。”此“横络”则为经筋的病理形态，即“结筋病灶点”。

3.2 激痛点

肌筋膜激痛点又称为肌筋膜触发点、扳机点，主要是由于骨骼肌、筋膜组织损伤黏连，肌小节退变挛缩而产生。1942年，Janet Travell及其同事等首次提出将骨骼肌紧绷肌带中可触摸到过度敏感结节，并可引起引传疼痛、运动功能障碍或自主神经现象的部位称为肌筋膜激痛点[14]。激痛点是诊断与评估肌筋膜疾病的最主要条件之一，不仅是疾病形成的产物，也是干预治疗的必要手段。激痛点形成的病理机制目前尚未得到确切定论。迄今为止，以Simons等提出的“能量代谢危机学说”国际上认可度最高[15]。激痛点按照分布位置分为中央型激痛点与附着型激痛点[14]，前者多存在受累骨骼肌的肌腹部位，后者则一般出现于肌腱、韧带、关节骨膜等位置，这与筋结点常见分布区域等同。

另外根据激痛点是否引起自发疼痛，可以将激痛点分为活动性激痛点与潜伏性激痛点[14]。活动性激痛点是活化后敏感的压痛点，能引起自发性疼痛、可触诊结节形态，笔者认为在筋肉系统范畴内，结筋病灶点应与激痛点意义相当；而潜伏性激痛点虽不引起自发疼痛，却也能导致运动功能障碍，则可理解为类似于病变程度不高的筋结点。

3.3 诊断方法

经筋病的诊断多以触诊结筋病灶点为主配合问诊的方式进行[12]。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“以手扪之，自悉其情。”《针灸甲乙经》曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”现代医家之所以在切诊经筋病时重视结筋病灶点的触诊，是认为在循筋检查时，多可在经筋病损部位发现筋结，其不仅是反应经筋劳损的标志物，也是治疗疾病的关键点。李平华[16]补充，对于一些处于深部，触诊未能成功寻得结筋病灶点的部位，则须变换体位以进一步寻找筋结或压痛等阳性反应。

肌筋膜病在临床上主要通过对激痛点的触诊进行诊断。激痛点的触诊检查方法主要分为三类[14]。当触诊位置较表浅的肌肉时使用平滑式触诊，以手指横向肌纤维的方向来回推动肌肉组织；二为钳捏式触诊，适用查探位于体表游离缘肌肉中的激痛点；而当激痛点位于深层，上述两法无法触及时，则采用深部触诊法，将手指向皮肤表面施加压力以获取病者的疼痛反馈。在触诊之外，医者面对肌筋膜病或经筋病患者都应注重围绕近期劳作病史、疼痛程度、心理健康状况等进行询问，以排除其余致病因素，有助准确诊断病位并给予及时治疗。

4 临床应用

4.1 以痛为腧

经筋病的总治则在《灵枢·经筋》中便已明确提出：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”经筋病治疗应着眼于针刺局部痛处，解除结筋病灶点的紧缩挛急状态。《黄帝内经·素问》云：“按之有痛应手，则邪客之处也，随痛应手深浅即而刺之。”而这也又与肌筋膜病的治疗手段——激痛点去粘连、去活化如出一辙[17]。针刺在肌筋膜病的治疗中也被广泛应用，以松解筋膜劳损后黏连挛缩产生的结节与紧绷条索，改善受累肌肉局部张力，从而在放松筋膜肌群的同时，恢复人体骨骼关节的生物力学平衡。

二者虽在治疗思路上相同，但在针刺用具、施术操作上却各有不同。传统经筋针刺用具除普通毫针外，还包括长圆针、火针、针刀等特殊针具[18-20]，针刺手法较之激痛点针法更丰富，如《灵枢·官针》中所提及的关刺、恢刺、傍针刺等。而激痛点针法分有干针、湿针，既可使用普通毫针、针刀，也会使用注射针头作为针具[15]。

4.2 立足整体，辨证论治

十二经筋病的治疗除将“以痛为腧”作为主要治则外，也应立足整体观念，辨证论治。这是传统医学较之西方医学的优势所在。筋病发于筋，则出现经筋疼痛的局部症状；筋病源于他病，则可兼有相应症状，例如《素问·太阴阳明论》中所阐述脾病不能行胃之津液，脾虚胃衰，气血生化无源，脉道无以充利，则可致筋骨肌肉不得气血濡养，痿废不用。此时应把握根源予以施治，谓之“治病求本”也。“焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针”，说明辨证择法的重要性。经筋病成因各异[21]，因此治疗时需审慎度之，视其寒温盛衰而调，以免失治误治。此外十二经脉“内联脏腑，外络肢节”，输布气血精微濡养经筋，所以治疗经筋病在明确病因病机的基础上，除局部选穴外，也可选取相应经脉腧穴进行治疗，杨上善言：“明堂依穴疗筋病者，此乃依脉引筋气也。”

4.3 维筋相交

“维筋相交”一词出自《灵枢·经筋》，云：“足少阳之筋……维筋急，从左之右，右目不开，上过右角，并跷脉而行，左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交。”足少阳经筋在头过额角并跷脉而行，循行至巅顶交叉，分布到对侧额角、眼，支配下肢对侧的运动功能。手阳明经筋在头部也交叉至对侧，支配对侧上肢：“手阳明之筋……上出手太阳之前，上左角，络头，下右领。”此走行符合现代医学中枢神经系统左右交叉支配周围肢体功能的特点[22]。“维筋相交”为后世以巨刺、缪刺治疗对侧肢体疾患提供理论基础，丰富了交叉取穴疗法的临床应用。刘晓新等[23]通过临床疗效观察，得出应用“维筋相交”理论针刺治疗卒中后动眼神经麻痹效果显著，验证“维筋相交”在针刺治疗神经系统疾病方面的有效性。

吕红梅等[24]在超声引导下观察筋结点、激痛点穴位注射治疗急性期肩周炎疗效，证实筋结点与激痛点疗法在治疗急性软组织疾病方面较之传统腧穴更有优势。张鹏等[25]通过临床疗效研究发现，在经筋辨证的情况下将筋结点早期配合激痛点进行膝骨性关节炎针刺治疗，结果更优于单一使用其中一种。另外经筋与肌筋膜疗法分属中西两个理论体系，也各有其特色。以激痛点为主结合艾灸、拔罐、刺络放血等传统中医特色外治法，综合治疗效果较单纯激痛点针刺有显著提高[26-28]；经筋疗法则可结合如牵张拉伸、冷喷、理疗等手段提高患者远期生活质量[17]。说明在治疗急慢性软组织疾病及部分内脏疾病方面，将经筋理论与肌筋膜学说相结合具有实际意义[29]。

5 结语

经过对比，可以发现经筋与肌筋膜在循行分布、生理功能、病理特点及临床应用等方面虽有差异，但更具共性。肌筋膜学说源于西方解剖学理论，多从人体解剖结构与生理病理机制出发，趋向微观理念；而经筋理论作为我国传统医学分支，则把握宏观，在着眼“以痛为腧”的同时，蕴含中医整体观与辨证施治的思想。相比现代学者针对肌筋膜相关学说进行深入研究并成果累累，对于经筋理论体系的研究却仍较为匮乏。若能进一步探究肌筋膜学说与经筋理论相关性，便可通过肌筋膜理论阐述经筋理论的作用机制，挖掘经筋实质，阐明经筋乃至经络腧穴理论的内涵，推动传统医学的现代化发展。同时，将经筋理论与肌筋膜学说交叉借鉴与融合，使传统医学与现代医学有机结合，也有助于临床治疗有效性的提升。