黄世敬教授运用培元通滞法治疗脑病心得体悟

赵泽华 朱诗琴 杨 芮 陈明琪 史亚楠 黄世敬

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院中药研发中心，北京 100053

20 世纪80 年代以来，脑的研究成为最富有挑战性的科学研究课题之一。脑病是神经系统、精神及身心系统疾病的统称。当前脑卒中是全球第二大死亡原因，占总死亡人数的11.6%[1]。抑郁症的全球发病率为4.4%，我国该病的终身患病率为6.9%[2]。脑白质病作为神经退行性疾病，80 岁以上人群中脑白质病的发病率可达95%以上[3]。面对如此沉重的疾病负担，西医治疗脑病的手段和效果有限，而中医药具有多途径、多靶点、多环节综合治疗，副作用少，效果可靠的优势。黄世敬教授是中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）老年科主任医师，博士生导师，从事中医防治脑病的研究近三十年，黄教授认为“虚气留滞”是许多脑病的共性病机，由此建立了“培元通滞”的中医治则，此法运用于抑郁症、脑白质病、脑卒中等疾病，皆收效显明，本文将其经验进行采撷分享。

1 “虚气留滞”病机理论

“虚气留滞”是王永炎院士提出的中医脑病病机理论，黄教授师从王永炎院士，对此理论深有感悟[4]。黄教授认为，人以“一气”为本，气、血、水的运行和输布以元气充足为先决条件，元气虚衰则不能带动气血津液等流动物质运行，造成代谢产物瘀血、痰浊、水湿阻滞体内，则百病丛生。如《医论十三篇》云：“气不虚不阻，病中满者，皆因气虚致病。”《医林改错》所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”《世补斋医书·释饮》云：“但有一毫阳气不到处，即为水之所伏留。”黄教授尤其重视肾脾阳气，命门（肾阳）为十二经之主，脾阳为后天之本，二者通过精气血生化转输与脑沟通，影响脑的枯荣和神机的运用。肾奉精于脑，驱使脑阳；脾供养气血，升清降浊。黄教授结合古人所言“脑为元神之府”“头为诸阳之会”“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”“清阳出上窍，浊阴归下窍”，认为脑为一身之首，元阳的机用及气、血、水的流畅转枢是大脑维持思维、情感、记忆、支配运动和感觉等功能的必要条件；患者脾肾气虚则元阳不达，脑络气血不荣，流转不利而容易造成痰浊、瘀血、水湿留滞脑络，致络脉受损，表现为思维、情感、记忆、运动感觉障碍。临床上发现，消极的人格特质、年老、营养障碍等因素确与血管损伤存在关联，使得患脑血管疾病的可能性增加，佐证了“虚气”易导致“留滞”[5]。

病理产物留滞脑络造成其功能或结构破坏的过程，称为病络[6]。黄教授总结病络有络郁、络滞、络损、络破等形式。病情较轻者如络郁、络滞，以气郁神伤为主要病理环节，患者常表现为神情抑郁、眩晕头痛、思维迟缓等；重者如络损、络破，以痰瘀络伤为关键病机，患者可表现为智能减退、半身不遂、言语不能[7]。病络的发生和发展对患者来说是耗伤气血的过程，会加重抑郁[8]、衰老[9]、痴呆[10]等倾向，使“虚”者更虚，“虚气”与“留滞”二者常互为因果，相互缠绕使病情呈螺旋式进展。

2 培元通滞法方药

脑病非一朝一夕而成，针对虚气留滞的病机，黄教授提出培元通滞的治疗原则，意在培补阴阳气血的同时，理气活血、化痰通络，逐步恢复脑络气血通和。针对脑病优势病种如抑郁症、脑白质病、脑卒中等，以培元通滞为纲领，总结出临证治法之变易与不易。

2.1 益气开郁，活血畅志

抑郁症患者往往表现出神情淡漠、呆懒、忧愁的特点，黄世敬教授认为，这与患者脾肾阳气不足、脑络虚郁有关。《灵枢·海论》言：“气海不足，则气少不足以言……血海不足，亦常想起身小……”抑郁症患者因脾肾阳虚气血生化抑遏，脑络气血不荣而常少气懒言，不愿与人交流，感到自卑甚至有轻生念头。《类证治裁·郁证论治》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”患者因阳衰气化不利，过思气机郁结，久虑暗耗精血，而形成气血郁滞的病理产物，阻碍脑络发为头昏痛和不寐。抑郁症的病机总以“络虚”“络郁”为主，临床上黄教授兼顾“虚”“郁”两端，针对抑郁症提出益气开郁、活血畅志的治法[11]。开心解郁方为黄教授治疗抑郁症的经验方，方以人参、甘草为君，佐以巴戟天培补元阳、补益脾肾；以柴胡、枳壳、赤芍为臣，理气开郁、活血畅志；佐以远志、茯苓，安神、益智、化痰，全方共奏培元、开郁、畅志之效。前期临床试验表明，开心解郁方有效率分别为83.33%、88.57%，与西药盐酸氟西汀、氢溴酸西酞普兰疗效相当[12-13]。黄教授临床上还善用黄芪，讲求量效关系，对于抑郁症患者常用15～30 g，能补气、升阳、利水，具有保肝利尿的药理作用[14]。

2.2 培元通脑，化浊祛瘀

抑郁症长期发展可能导致脑白质结构性损伤，脑络因气血失养日久而出现膜络破损，表现为头晕头痛、耳鸣耳聋、健忘失眠、情绪烦躁或低落、步态不稳、二便失常等[15-16]。除情志刺激外，黄教授认为，脑白质病变好发于老年人和“三高”人群，多因肾脾亏虚、痰瘀阻络所致[17]。年老体衰，肾精不充，不能上奉，脾气不振，清阳不升，脑络失养；同时，嗜食肥甘之人，因脾胃运化失司，气虚内生痰浊，阻碍气机升降，气不行则血停滞，痰瘀互结留阻脑络，一“虚”一“滞”造成脑白质病变，局部为“络滞”和“络损”[18]。黄教授对此提出培元通脑的治则，具体治法为益肾填精、助脾健运、化浊祛瘀。临床上常用地黄饮子加减补肾中阴阳，助精气化，健脑益智，研究表明其可通过Norch 通路促进神经干细胞增殖分化，从而加速参与神经再生和修复[19]。加入荷芪散（由黄芪、荷叶、何首乌组成）健脾利湿降浊[20]，其中黄芪常用30～60 g，补气亦能活血[14]，并常配伍葛根、丹参、山楂、三七、泽泻化瘀通络，研究表明，该配伍能有效保护血管内皮细胞，抗动脉粥样硬化，改善血流动力学，从控制血管危害因素角度防止脑白质病的进一步发展，治卒中于未然[21-23]。

2.3 固本解毒，恢复阴阳

脑卒中为脑白质病变之渐，患者由于脑脉痹阻或血溢脑脉而致突然昏倒、肢体偏枯、口舌歪斜、言语不遂，甚则神机息闭、不省人事[24]。黄教授认为，“邪之所凑，其气必虚”，脑卒中患者脾肾本气亏虚，不能固摄真元，阳气不治，虚风内攻脑络，气血逆乱，风挟火、痰、瘀留阻脑络发为毒物，终致“络损”“络破”，甚至内闭外脱、阴阳离决。不管是卒中急性期、恢复期还是后遗症期，治疗原则都是固本解毒、恢复阴阳。黄教授推崇王清任发明的补阳还五汤，大剂量黄芪配伍小剂量活血药扶本固脱、行气化瘀，为“培元通滞”之典范，研究表明其对于缺血性卒中、出血性卒中均有良好的作用[25-26]。黄教授临床应用时有以下体会：一是黄芪用量在80～180 g[27]，充实脾元，振发阳气，调和营卫，有平稳降压之效[28]；二是注重“留得一分津液，便有一分生机”，常加入石膏、知母、黄精等养阴药以防大量黄芪升散劫肾阴之弊；三是根据患者毒留标实的情况，择以当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、虎杖、水蛭活血解毒，以防风、羌活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、地龙祛风透络解毒，以竹沥、姜汁、半夏、胆南星、天麻、瓜蒌化痰解毒，以钩藤、赭石、浙贝、人工牛黄、羚羊角或水牛角清热解毒，最终达到醒脑开窍、恢复神明、祛邪扶正、平衡阴阳的目的。

综上，黄教授临床善于揆度病络之“虚”“滞”程度，即络虚、络郁、络滞、络损、络破，结合八纲辨证、脏腑辨证和气血津液辨证，抓住患者的病机证候，从而施以“培元”“通滞”的具体治法及方药。此外，黄教授不忘全面考虑患者的症状，随证加减药味，因投药符合其病证状态，故症状多能缓解。如头晕头痛，加天麻、僵蚕、蔓荆子；失眠多梦，加酸枣仁、龙骨、牡蛎；烦躁不安，加栀子、百合、琥珀；耳鸣耳聋，加菖蒲、磁石、灵芝。病、证、症结合的辨治模式更有利于多方位发挥中医药的疗效优势。

3 病案举隅

患者，男，72 岁，因“言语不利伴右侧肢体无力3 月”于2021 年6 月21 日就诊于我院老年科门诊。患者3 个月前（2021 年3 月28 日）突发头晕，步态不稳，摔倒，随后出现言语不能，右侧肢体沉重，呕吐1 次，就诊于外院，查头部CT 示左侧基底节出血。对症治疗后语言功能逐渐恢复，右侧肢体无力改善。现患者血压不稳，右侧肢体力弱，命名性失语，理解力可，时间、地点定向力差，计算能力下降，日常生活能力一般。乏力，怕冷，汗多，胸闷，咳嗽痰多，纳少，眠可，夜尿3～4 次/晚，大便可。舌淡暗紫，胖大有齿痕，苔黄稍厚腻，舌下络脉瘀。脉弦滑。既往高血压、冠心病支架术、肾功不全、轻度贫血、下肢静脉血栓、左前臂粉碎性骨折3 个月。西医诊断：脑基底节出血。中医诊断：中风（络破），气虚血瘀证。方药：补阳还五汤加味。生黄芪120 g，当归6 g，川芎6 g，桃仁6 g，红花6 g，赤芍6 g，地龙6 g，三七粉3 g，菖蒲10 g，远志10 g，茯苓20 g，胆南星6 g，天麻20 g，人工牛黄粉0.5 g，珍珠母30 g，煅牡蛎30 g，酸枣仁30 g，柏子仁10 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，服14 剂。

2021 年7 月5 日二诊：患者诉服药后血压平稳，130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，遂停用降压药。全身乏力稍好转，腰以下乏力明显，腰疼，晨为著。胸闷咳嗽好转，痰白，质黏难咳，打喷嚏，流清涕，纳眠可，二便可。舌淡苔白有齿痕，脉沉细。方药：前方加辛夷6 g，苍耳子6 g，防风10 g，服14 剂。

2021 年7 月19 日三诊：言语改善，汗多、胸闷改善，下肢无力、腰腿痛同前，痰多，无明显咳嗽，便溏。舌淡胖有裂纹，苔白滑，脉弦细。方药：上方去辛夷、苍耳子、防风，加浙贝母6 g，石菖蒲20 g，服14 剂。后连续复诊，坚持治疗，诸症均较前改善。

按语：患者是一例脑基底节出血的老年男性，就诊时处于恢复期（2 周到6 个月），中医药的及早介入有利于神经功能康复。辨患者之病证状态，卒中言语不利，右侧肢体无力，乏力多汗，畏寒，咳嗽痰多，舌胖淡紫苔黄稍腻，舌下络脉瘀，脉弦滑，辨病为中风（络破），辨证为气阳两虚、痰瘀内结。当以补气固阳、化痰祛瘀为法，予补阳还五汤加味，120 g 黄芪为君补气升阳，当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙、三七为臣活血祛瘀生新，佐以菖蒲、远志、茯苓、南星、天麻、人工牛黄化痰开窍。患者汗多，汗为心之液，考虑此为心气虚的表现，以珍珠母、煅牡蛎、酸枣仁、柏子仁镇心养心、敛汗安神。患者纳少，以焦神曲、焦山楂健脾助运，也有助于药物消化吸收。二诊时患者全身乏力、胸闷咳嗽等主要症状均减轻，且血压平稳，可见补阳还五汤具有稳定降压、保护心脑的作用，效不更方，考虑患者鼻鼽为阳虚肺卫有寒，故加用辛夷、苍耳子、防风祛风散寒。三诊时大部分症状已明显改善，见腰腿无力、疼痛，痰多，便溏，考虑阳虚痰湿顽困，故仍守前法，加用浙贝母、石菖蒲以增强化痰祛湿力度。后连续服药以稳定病情。

4 结语

脑病消磨人体正气，使人身心俱危。临床上黄教授重视培元固本，所谓“治病必求于本”，“本”不仅指发病的根本，也指本气、正气。正气的多寡决定了脑病患者的预后转归。同时“通滞”亦是为了顾护正气，防止“滞”耗伤气血，使“虚”者更虚。黄教授擅长治疗抑郁症、脑白质病、脑卒中，在“培元通滞”法的麾领下，抑郁症应以益气开郁为治则，脑白质病应兼顾培元和通脑，脑卒中应固本与解毒同治。黄教授常言，只有详细揣度脑病患者的病证症状态，做到方证合一，方能效如桴鼓，值临床广大中医师学习借鉴。