肾结石为首要症状的原发性甲状旁腺功能亢进症1 例报告及文献复习

何永茂 邵命海 兰天鹰 王 琛 叶朝阳

1.上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 201203；2.上海中医药大学中医肾病研究所，上海 201203；3.上海市中医临床重点实验室，上海 201203；4.肝肾疾病病证教育部重点实验室（上海中医药大学），上海 201203

原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism，PHPT）是由甲状旁腺的原发病变如甲状旁腺增生、腺瘤、腺癌等导致甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌过多，引起的体内钙磷代谢及骨代谢紊乱的一组临床综合征[1]。PHPT 的发病率为（4～820）例/100 万，女性发病率是男性的3 倍[2]。PHPT 的发病机制为甲状旁腺功能亢进，PTH 分泌增多，使骨吸收、骨溶解增加，骨钙释放入血则血钙升高；PTH 作用于肾脏形成25（OH）2D3，促进肠道对钙的吸收，血钙水平升高。肾脏受累作用机制为钙盐沉积形成肾结石、肾钙化；钙离子浓度增加导致肾血管收缩、肾小球滤过率降低、肾小管阻塞等，导致尿路感染、肾功能损伤[3]；PTH 可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿液呈碱性，促进结石的形成[4]。PHPT 是一种常见的内分泌疾病，因症状不典型、起病隐匿，临床上容易误诊、漏诊，为避免高钙血症急症、肾结石、肾功能损伤及其他严重并发症的发生，PHPT 患者早期诊断和治疗十分重要，本文通过1 例肾结石梗阻为主要症状患者的诊治过程和文献回顾，分析该疾病的诊断、治疗和预后的特点。

1 病例资料

患者，男，47 岁，因“腰痛，腹胀，恶心呕吐，肉眼血尿1 d”于2020 年10 月16 日就诊于上海中医药大学附属曙光医院（以下简称“我院”），查肾功能（图1），肾脏超声（图2），诊断为：①双肾结石伴双肾积水；②急性肾损伤。建议行手术治疗。遂于2020 年10 月21 日至上海市第一人民医院（以下简称“外院”）泌尿外科全麻下行激光碎石取石术，手术顺利。因患者肾功能异常，为进一步诊治，于2020 年10 月26 日至我院肾内科住院治疗，期间查甲状旁腺核素检查（图2）考虑为左侧上组甲状旁腺增生或腺瘤。予扩容利尿，依降钙素注射液、盐酸西那卡塞片等对症降低血钙及中药等对症治疗。后患者分别于2020 年11 月11 日及2020 年12 月1 日至外院泌尿外科全麻下行激光碎石取石术，手术顺利。后患者定期复查肝肾功能、电解质，门诊随访期间继续予降钙素、盐酸西那卡塞逐渐加量配合骨化三醇降血钙、抑制PTH 分泌，患者血钙、PTH 下降，但不能完全正常，遂于2021 年1 月11 日至当地医院全麻下行左侧甲状腺腺瘤切除术，手术顺利。术后甲状旁腺组织病理回报：甲状旁腺腺瘤（图3）。甲状旁腺切除术后患者血钙即恢复正常，PTH下降，但不能完全正常。至术后2 个月，患者PTH 恢复正常。

图1 疾病诊治过程中实验室检查结果

图2 影像学检查

图3 甲状旁腺腺瘤组织病理表现

既往史：患者诉口干多饮、多尿20 余年，没有诊治。否认高血压；糖尿病；冠心病等内科疾病史，否认肝炎结核等传染病史预防，手术史见上，否认其他手术及外伤史，否认家族遗传性疾病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

综上，初步诊断：①原发性甲状旁腺功能亢进症（甲状旁腺腺瘤）；②双肾结石伴双肾积水；③急性肾损伤（梗阻性肾病）；④高钙血症。经激光碎石、药物治疗、甲状旁腺腺瘤切除等系列诊治后，尿检和肾功能恢复，残余双肾小结石，PTH 和血钙恢复正常，目前继续随访肾脏、甲状旁腺影像学，以及肾功能，血钙、PTH 和尿钙水平。

2 讨论

PHPT 的临床表现分为3 个方面：①典型症状型（靶器官受累型）。高钙血症主要表现为口干、多饮等脱水症状；泌尿系统症状有肾结石、多尿、肾功能受损等，其他系统症状包括消化溃疡、胰腺炎、心律失常、记忆力减退、抑郁[5]、病理性骨折等。②无症状高钙血症型。仅生化指标异常，临床无症状，或仅表现为乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等不典型症状[6]。③正常血钙型。血钙正常，部分有靶器官损害或代谢异常[7]。

PHPT 的诊断包括，（1）定性诊断：必须具备，满足其他任意≥2 条。诊断要点：①PTH 升高；②高血钙/高钙血症的临床表现；③泌尿系统结石病史；④碱性磷酸酶升高/骨骼病变病史；⑤钙离子沉积软组织影像学表现；⑥高尿钙；⑦低血磷。（2）定位诊断：选用超声、甲状旁腺增强CT 和CT99Tcm-MIBI 核素显像检查明确甲状旁腺病变的部位及数量[8-9]。最新的研究提出四维计算机断层扫描可用于PHPT 的检查，结合三维成像和随时间的增强作为第四维，有助于进一步降低造影剂的剂量[10]。

本例患者有肾结石、口干多饮、多尿等症状，查血钙、PTH、24 h 尿钙明显升高，符合①②③⑤⑥诊断要点；甲状旁腺核素扫描示甲状腺左叶下后方、中上部后方软组织结节，影像学检查提示患者肾、肺、主动脉、腹主动脉、前列腺等组织及器官钙化，综合定性加定位诊断，符合PHPT 的诊断。

PHPT 需除外其他类型的甲状旁腺功能亢进，继发性是由于各种原因引起的低钙血症、高磷血症，反馈性地刺激甲状旁腺分泌过多的PTH；三发性在继发性的基础上，腺体受到持久强烈的刺激，增生的腺体转变为腺瘤，分泌过多的PTH；假性常见于肺、肾和卵巢的恶性肿瘤分泌PTH 或PTHrP，致血钙水平增高[11]。本例患者肾脏超声示双肾大小正常，既往无慢性肾脏病史，不符合慢性肾功能不全，可排除继发性/三发性甲状旁腺亢进，肿瘤指标阴性、无体重减轻可排除假性甲状旁腺亢进。

其他原因引起的高钙血症如药物性高钙血症：大量补充钙剂、维生素A、维生素D 其衍生物、噻嗪类利尿剂、雌激素、阿米洛利、锂剂等均可导致高钙血症[1]。本例患者否认相关药物史，故不考虑药物性高血钙。结节病[12]是一种自身免疫性疾病，有血钙增高，血尿酸增加，血清碱性磷酸酶增高，本例患者胸部CT 提示右肺叶间裂结节，但查体全身浅表淋巴结未及肿大，且临床表现无发热、厌食、体重减轻、斑点或丘疹样皮疹及关节痛等多系统受累症状，不考虑结节病的诊断。家族性低钙尿症（familial hypocalciuric hypercalcemia，FHH）为常染色体显性遗传病，由于钙受体CaSR 基因发生突变而使钙受体失活，使PTH 分泌阈值下降[13]，以终身无症状性轻度高钙血症为特征，血PTH 水平可正常或轻度增高。根据24 h 尿钙鉴别，FHH 尿钙排量较低（24 h 尿钙＜2.5 mmol）、钙清除率/肌酐清除率＜0.01，若PHPT 患者尿钙无明显升高，需要进行基因检测以排除FHH。本例患者24 h 尿钙水平明显升高，可排除FHH。

PHPT 的治疗方面，药物治疗原则是降血钙、减轻PHPT 对靶器官的损害，药物有降钙素及双膦酸盐、雌激素替代治疗、选择性雌激素受体调节剂及拟钙剂等。必要时可使用低钙或无钙透析治疗[1]。指南推荐甲状旁腺切除术是PHPT 的根治性治疗方法，即使无症状患者，手术治疗可降低心血管、骨骼和/或肾脏受累等并发症的发生率[14]。目前文献报道的手术方式有4 个全切、切除3.5 个、切除增大明显的2 个腺体，再将另外2 个各切除1/2[15-17]。本例患者药物治疗无效，遂进行手术治疗，术中切除了增大的两个腺体，患者术后PTH 仍升高，是否意味着手术不全无从得知。根据查阅文献，术中PTH 监测对甲状旁腺功能进行实时评估，可使治愈率达到97%～99%[18]，通过测定外周静脉血PTH 水平决定是否进一步切除其他腺体[19]。判断手术成功的标准采用Miami 标准[20]，即腺体切除后10 min，PTH 值下降≥50%。

本例患者甲状旁腺切除术治疗后血钙正常，但PTH 仍升高，是否意味着PHPT 复发是后续治疗的关键。既往文献中表明，术后PTH 升高是对血清钙水平动态变化的适应性调节，即骨饥饿综合征[21]，血清中钙快速回流到骨骼中，离子钙的减少激活甲状旁腺细胞的钙受体，诱导其分泌更多的PTH，因此PTH 升高并不意味着PHPT 复发[22]。本例患者术后PTH 升高首先考虑继发性甲状旁腺功能亢进可能，若PTH 持续升高，应对PHPT 复发和其他可能的并发症进行持续监测。

PHPT 患者术后的随访和复查，应将血钙、PTH和尿钙水平、肾功能作为常规复查指标，必要时复查肾脏、甲状旁腺影像学。PHPT 术后6 个月PTH 水平仍未恢复正常者称为复发[23]。对于持续性或复发性PHPT，因再手术风险更高，治愈率更低，应对既往手术记录、生化指标、手术指征、喉返神经功能等进行评估，以评估再次手术的风险和获益。

PHPT 已逐渐成为一类常见的内分泌疾病，影响人类健康，本病起病缓慢，其病情程度不同，临床表现轻重不一，可引起机体的多个系统受累，在临床诊疗过程中不易察觉，很容易被忽略或漏诊。综合学习文献报道及结合本例治疗体会，认为患者如有高钙血症的临床症状、泌尿系统结石、不明原因的骨痛/骨折、顽固性消化溃疡、精神神经症状、甲状旁腺占位等症状或体征应将PTH、血钙作为常规检测项目，以早期诊断或排除PHPT。临床医生应充分认识PHPT 的疾病特点，对以PHPT 为表现的临床疾病作出准确诊断，避免漏诊、误诊，并制订合理的治疗方案，同时不断加深对这类疾病的认识与相关研究，以期进一步改善PHPT 患者的预后。