中医药治疗脾虚肝旺型儿童抽动障碍用药规律研究

江诗梦 陈玉燕

抽动障碍是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其抽动表现为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩[1]，本病以5～10 岁儿童最多见，10～12 岁表现最严重[2]。其临床表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性，其患病率为0.05%～3%，近年来有显著上升的趋势，已成为危害儿童健康的常见严重慢性疾病之一。大量文献证实中医药治疗抽动障碍有较好的疗效，能有效缓解小儿抽动症状。但由于中医药治疗抽动障碍证型多样、用药复杂，故笔者对近20 年中医药治疗脾虚肝旺型抽动障碍的文献进行筛选、整理，借助现代数据挖掘方法，深入挖掘治疗脾虚肝旺型抽动障碍的核心用药及组方规律，以更好协助临床诊疗。

1 研究方法

1.1 文献来源 检索2000 年—2021 年中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献等数据库。

1.2 文献检索 以主题词检索，三组核心检索词共同组成检索式：（1）“抽动”“多发性抽动症”“抽动秽语综合征”“抽动障碍”；（2）“儿童”“小儿”；（3）“脾虚肝旺”“脾虚肝亢”。

1.3 纳入标准（1）中医药或中西医结合治疗抽动障碍(脾虚肝旺/肝亢）文献；（2）文献中的受试者符合抽动障碍的西医诊断标准及脾虚肝旺的中医诊断；（3）文献中的中药处方药名、剂量及用法记载明确；（4）治疗结果显示有效（P＜0.05）。

1.4 排除标准（1）文献中包含了其他疾病导致抽动的受试者；（2）个案报道、动物实验研究、文献综述等文献；（3）文献中的中药处方记载不明确；（4）治疗结果显示无效（P＞0.05）。

1.5 数据整理 参照2015 年版《中华人民共和国药典一部》[3]、全国中医药行业高等教育院校“十三五”规划教材《中药学》[4]对中药名进行规范处理，如龟板命名为龟甲，生地命名为生地黄，对于采取不同炮制方法，所得功效差异较大的中药，则分别录入：如“姜半夏”与“法半夏”，对于同一种中药，用药部位不同，但功效性味差别不大者，按同一种药物录入：如“枳壳”按“枳实”录入等。

1.6 统计学方法 在Microsoft Excel 中录入相关数据，建立数据库，应用Excel 对数据进行整理，对药物频数、性味、归经进行统计；运用SPSS Statistics 25.0软件进行系统聚类分析；运用SPSS Modeler18.0 进行复杂网络分析。

2 结果

2.1 文献纳入情况 经上述纳入及排除标准后，共查得文献84 篇，其中有效治疗中药处方共77 首，其中涉及中药148 味。

2.2 药物频数 经筛选纳入的文献中，累计中药使用频次977 次，涉及中药148 味。其中频次在15 次及以上的药物共19 味，总频次540 次，累计使用频率达54.2%，将其视作高频药物，详见表1。其中50味药仅出现1 次，如苍术、柏子仁、淡竹叶等。

表1 治疗脾虚肝旺型抽动障碍高频药物统计（使用频次≥15 次）

2.3 药物性味与归经 对相应148 味药物的性味归经进行分类。不同药物的疗效因性味和归经而异。148 味药物中温性药物占46 味，平性药物占44 味，分别为总频数29.9%、28.6%，寒性27 味，微寒23味，凉性10 味，热性4 味。甘味药物占80 味，苦味占52 味，分别为总频数的34.0%、22.1%。辛味占50 味，咸味18 味。归肝经的药物占81 味，归脾经的占60味，胃经的占49 味，分别为总频数的22.0%、16.3%，归肺经的占50 味，归心经占40 味，归肾的占13 味。详见表2。

表2 治疗脾虚肝旺型抽动障碍药物性味归经统计

2.4 药物聚类分析 运用SPSS Statistics 25.0 软件对中药使用频次≥14 次的20 味药物进行系统聚类分析，详见图1。纵轴为中药名，横轴为药物间“距离”，距离越近说明两药物间联系越密切。本次研究取距离为20 进行药物的聚类，结合组方用药规律，将上述药物分为6 类。详见表3。

表3 治疗脾虚肝旺型抽动障碍常用药物聚类分析

图1 治疗脾虚肝旺型抽动障碍药物聚类分析树状图

2.5 药物复杂网络分析 运用SPSS Modeler18.0 对纳入的处方进行复杂网络分析，更清晰的反应药物之前的关联。药物节点度与药物核心程度呈正相关，药物联系紧密度与药物配伍核心度呈正相关。其中共涉及中药30 味，详见图2。

图2 治疗脾虚肝旺型抽动障碍药物的复杂网络分析注：线条的粗细程度表示两种药物关联度的强弱

3 讨论

抽动障碍已成为危害儿童健康的慢性疾病之一，有文献报道约1/3 患儿抽动症状迁延至成年或终生，可因抽动症状或伴发心理行为障碍而影响患者的生活质量[5]。有研究显示在接受治疗的情况下，约19.4%的患儿16 岁以后仍有明显症状，无自愈的报道[6]。因此，临床上应重视抽动障碍患儿的早期干预治疗[7]。目前西医对抽动障碍的治疗主要侧重于药物、心理行为干预、外科手术等，西药虽可快速缓解抽动症的临床症状，但不良反应较大，以及儿童和青少年特殊的生理状态，可选药物较少[8]。中医药在治疗抽动障碍具有相对优势，其不良反应较少，能缓解抽动症状。

历代中医文献中，无抽动的明确病名，散见于“目连劄”“鼻鼽”“瘛疭”“筋惕肉瞤”“肝风证”等文献中。小儿乃稚阴稚阳之体，肝常有余，小儿情绪易波动，且神气怯弱，不耐刺激，易受外界干扰。现代社会小儿受各种环境、饮食等外在因素及情志等内在因素影响，致使儿童极易因情志刺激而诱发此病。结合小儿“少阳之体”“肝常有余”的生理特点，病理上易从火化，肝失疏泄，气郁化火，发为抽动。《幼科发挥》记载：“肠胃脆薄，谷气未充，此脾所不足也。”小儿脾胃发育尚未完善，运化功能尚未健全[9]，加之饮食不节，喜荤菜，脾失健运，易生痰生湿，脾胃虚弱，不能濡养肝阴，阴虚阳亢，发为抽动。王素梅教授认为小儿抽动症主要与肝脾两脏关系密切，脾虚是小儿抽动症的根本病理基础，肝亢风动为病理特征[10]。

本研究中出现高频药物包括甘草、钩藤、茯苓、白芍、白术、天麻、僵蚕、陈皮、党参、石菖蒲等。甘草最早载于《神农本草经》，归脾肺心肾经，乃解百毒，和诸药，甘能缓急。白芍归肝脾经，《本草求真》云：“入肝血分，敛气，白芍专入肝……故白芍号为敛甘之液，收肝之气，而令气不妄行也。”芍药酸寒，养血敛阴、柔肝止痛，有药理研究表明白芍等都对中枢神经系统产生一定的镇静抗惊厥作用，对学习记忆及免疫系统有一定的增强保护作用[11]；甘草甘温，健脾益气、缓急止痛；二药相合，具有调和肝脾，柔筋止动之效[12]。钩藤甘凉，归心肝经，为手足厥阴药也，主小儿寒热惊痫瘛瘲；天麻甘平，归肝经，治小儿惊悸风痫，祛诸风麻痹不仁。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”风有内风与外风之别，内风是引起抽动的重要因素。天麻为清头风之要药，钩藤息风引风之力强，二药均入肝经，其药性相互制约，柔润而平，临床上二者常相须为用，平肝息风，通络止痛、止痉之力倍增[13]。

148 味药物中使用频次最高的为甘味药物，其次为苦味。甘味药能和、能缓，缓急止痛，调和药性。苦味药能泄，能燥，能坚，具有清热燥湿、泻火存阴之功。药性以平、温性为主，小儿脾常不足，以防苦寒直折，损伤脾胃。药物归经中，归肝经最多，脾经次之。抽动障碍的病位主要在肝，《古今医统大全》云:“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐，也与脾息息相关。有学者认为该病病机为脏腑失调、脾虚肝亢，风痰鼓动、流窜经络[14]。治疗上要注意调和肝脾。故综上分析，治疗本病宜选用甘平苦温，归肝脾经的药物。

从聚类分析中可知，C1：龙骨、牡蛎、石菖蒲，其中龙骨-牡蛎药对，《临证指南医案》所言：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之”，二者相用镇肝息风，滋阴潜阳，开痰补虚[15]。C2：党参、麸炒白术、僵蚕；C4：茯苓、陈皮、山药，两组组合乃为四君子汤及二陈汤，为健脾化痰之要方。小儿脾常不足，但又因其生机旺盛，发育迅速，对水谷营养的需求较高，脾胃负担较大，易生痰生湿。C3：天麻、钩藤、全蝎；C5：白芍、甘草、菊花，养血柔肝之芍药甘草汤及天麻钩藤饮，共奏平肝息风，柔筋止搐之功。研究表明，芍药甘草汤有养肝护肝作用[16]。方中白芍酸寒，入肝、脾经，功善敛肝阴以养血，调理肝脾，柔肝止痛；甘草味甘性平，善缓急止痛，能入中焦而具有补脾益气之力。两药相伍，益阴敛阳，调和肝脾，缓急止痛。《景岳全书·小儿则·论惊风证治》记载：“盖小儿之真阴未足，柔不济刚，故肝邪易动。肝邪动则木能生火，火能生风，风热相搏则血虚，血虚则筋急，筋急则为掉眩反张抽搐强直之类，皆肝木之本病也。”天麻钩藤饮平肝息风、镇静安神、息风止痉之效，能有效缓解抽动症状[17]。

从复杂网络分析中得出，30 味中药排名前7 的节点为钩藤、甘草、白术、白芍、天麻、石菖蒲、茯苓，药物联系强链接为钩藤-茯苓，白芍-甘草，钩藤-甘草。甘凉之钩藤与甘淡平之茯苓相须为用，可健脾宁心，息风止痉。芍药、甘草酸甘化阴，滋肝阴以制肝阳。钩藤、甘草为使用频数最高的两味药物，味均为甘，分别归肝、脾经，相互为用，共奏息风缓急之效。

本研究结果显示，中医药治疗儿童脾虚肝旺型抽动障碍多用甘平苦温、归肝脾经之药，如钩藤、甘草、茯苓、天麻、白术、白芍等，治以健脾化痰，息风止痉，涉及处方有芍药甘草汤、四君子汤、二陈汤、天麻钩藤饮等。客观反映中医药治疗脾虚肝旺型抽动障碍的用药规律，但仍存在不足之处，需要更广泛、更高质量的文献进行深入挖掘，以为临床治疗提供依据。