累及气道的嗜酸性肉芽肿性多血管炎一例

丁旭萍 金伟中 叶 健

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种系统性坏死性血管炎，属于抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，主要累及中、小动静脉，是一种少见病、疑难病，病变可累及多个系统，临床表现隐匿复杂，易误诊、漏诊。

1 病例介绍

患者，男性，67 岁，因“咳嗽、发热4 天”于2021年3 月5 日入住杭州市老年病医院肾内科。既往有胃溃疡病史，多次因上消化道出血住院治疗；有支气管哮喘病史10 年，规律雾化吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂160μg/4.5μg 1 吸1 天2 次”；有鼻窦炎病史9 年，未规律用药，近3 个月反复鼻腔内少量出血。查体：体温38.9℃，脉搏100 次/分，呼吸22 次/分，血压113/62mmHg（1mmHg=0.133kPa），头皮可见一红色结节，无瘙痒，无触痛，肺部听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音，心、腹查体无殊，双下肢散在红色紫癜样皮疹，压之不退色，头皮可见多发丘疹（见图1），神经系统检查无异常。入院诊断为社区获得性肺炎，予“莫西沙星针0.4g，1 天1 次”抗感染治疗5 天后体温无明显下降。每日均有发热，体温最高达40.0℃，呈稽留热型，伴畏寒、寒战，多次血培养阴性；入院查血常规白细胞6.9×109/L，嗜酸性粒细胞百分比45%，嗜酸性粒细胞3.11×109/L，血沉53mm/1h，总IgE 572.6Ku/L，IgG 18.5g/L，核周型抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）（pANCA）1∶10 阳性；寄生虫抗体阴性；甲流病毒抗原阴性；心超为左室舒张功能减退；肺功能：一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）58%，中重度以阻塞为主的混合型通气功能障碍，肺弥散功能正常，药物舒张试验阴性；肺部CT（见图5A）为右下肺内基底段致密影，右肺及左肺上叶感染性病变考虑；鼻窦CT 为两侧上颌窦、筛窦及右侧额窦炎改变；考虑EGPA。骨穿为粒系增生以杆状及分叶为主，嗜酸粒细胞比例增高，占16.5%；支气管镜检查，镜下见隆突、左主支气管、右主支气管、右下叶黏膜多发隆起（见图2），黏膜活检病理见肉芽肿和嗜酸性粒细胞浸润（见图3），肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞61%；右肺背段近胸膜病灶B 超定位下经皮肺穿刺病理：肺泡腔内和间质见多量嗜酸性粒细胞浸润（见图4）；以上结果均支持EGPA 诊断。治疗上予甲泼尼龙针40mg，1 天1 次静脉滴注联合硫唑嘌呤50mg，1 天3 次口服免疫抑制治疗。治疗1 周后患者体温下降至正常范围，皮疹逐渐消退，复查嗜酸性粒细胞逐渐降低。出院后予甲泼尼龙片30mg，1 天1 次联合硫唑嘌呤50mg，1 天3 次口服治疗，1 个月余后复查胸部CT（见图5B），病灶明显吸收。随后甲泼尼龙片逐渐减量，门诊随诊。经治疗1个月后，患者咳嗽较前明显减轻，无发热，无胸闷、气急，双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，双下肢皮疹已消退。

图1 双下肢见散在红色紫癜样皮疹，头皮见多发丘疹

图2 支气管镜下见隆突、左主支气管、右主支气管、右下叶黏膜多发隆起

图3 支气管镜下黏膜活检病理见肉芽肿和嗜酸性粒细胞浸润

图4 右肺背段病灶穿刺病理：肺泡腔内和间质见多量嗜酸性粒细胞浸润

图5 治疗前后胸部CT（A 为患病初期胸部CT；B 为治疗1 月复查胸部CT）

2 讨论

EGPA 由美国病理学家Churg 和Strauss 共同提出，简称CSS。这是一种少见的系统性血管炎，可累及全身多系统，主要临床特点是外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多浸润，小血管的坏死性肉芽肿性炎症。ANCA 相关性系统性血管炎，激素和免疫抑制剂治疗后快速起效。其病理特征为嗜酸性粒细胞浸润、坏死性血管炎及血管外肉芽肿。此病临床上较少见，约占系统性血管炎的6.25%[1]。目前EGPA 的诊断标准主要参考1990 年美国风湿协会（ACR）提出的分类标准[2]：（1）哮喘样症状或喘息反复发作；（2）外周血嗜酸性粒细胞数增多（计数≥10%或绝对值≥1.5×109/L）；（3）单发或多发周围神经病变；（4）迁徙性肺内浸润灶；（5）鼻窦病变；（6）组织活检提示血管外嗜酸性粒细胞浸润。符合4 条及以上者可明确诊断。2012 年Chapel Hill 会议依据其病理特征将此病更名为EGPA[3]。与其他血管炎不同，EGPA 最早且最易累及呼吸道及肺，绝大多数患者以喘息样发作及鼻窦炎为首发症状。该类患者起病急，如不及时诊断和治疗，则预后较差，病死率较高[4]。随着病情的进展，鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多器官、系统均可受累，并造成不可逆的器官损害[5]。该疾病预后与受累器官相关，目前评估预后的标准主要参照法国血管研究组织的5 因子评分标准（FFS）[6]：（1）尿蛋白>1g/天；（2）血肌酐>1.58mg/dL；（3）心脏受累；（4）胃肠道受累；（5）中枢神经系统受累。每项计1分，总分5 分，分数越高，预后越差。当FFS=0 时，推荐单用糖皮质激素（1mg·kg-1·d-1）治疗；当FFS≥1时，推荐糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗[7]。对于重症患者，在糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂的治疗基础上，还可静脉注射丙种球蛋白或血浆置换治疗[8]。如能早期诊断并治疗，EGPA 患者7 年生存率达90%[9]。

该病例患者疾病已累及气道、消化系统以及皮肤，此次入院查外周血嗜酸性粒细胞显著升高，p-ANCA 阳性，鼻窦病变，骨穿及肺穿均见嗜酸性粒细胞浸润，符合EGPA 的诊断标准。EGPA 患者胸部CT通常可见肺实质浸润，但直接累及气道较少见。胸部CT 对于气管镜下所见的黏膜以及黏膜下病变容易漏诊，支气管内病变仅55%可通过胸部CT 发现。本患者胸部CT 上可见右下肺内基底段致密影，考虑有气道病变。气道病变最直接的检查手段为支气管镜检查。该患者疾病直接累及气道，支气管镜下见支气管黏膜多发隆起，病理见黏膜内嗜酸性粒细胞浸润；右肺背段病灶B 超引导下经皮穿刺病理：肺泡腔内和间质见多量嗜酸性粒细胞浸润。该病例经病理确诊后，其病程分期为系统性血管炎期，FFS 评分为1分，予甲泼尼龙及硫唑嘌呤治疗1 个月余，复查胸部CT 病灶较前明显吸收。因此，EGPA 存在累及气道的可能性，而胸部CT 难以发现是否存在EGPA 的气道累及，拟诊EGPA 的患者很有必要行支气管镜检查，气道黏膜活检和肺泡灌洗对EGPA 的诊断和鉴别诊断能够提供重要的依据。