基于激痛点理论的温针“肩八针”联合悬吊训练对肩袖损伤的影响

陈顺喜 陈飞宇 刘小平 刘菲菲

肩袖损伤以肩关节疼痛伴活动受限为主要临床表现，常累及冈下肌、冈上肌、肩胛下肌及小圆肌，是引发肩关节功能障碍和疼痛的主要病因之一，发病率30%以上[2]。且高发于50 岁以上老年群体，患病率高达25%。该病对患者的运动技能、生活质量等会产生严重影响[3]。研究显示，针灸配合康复治疗对肩袖损伤患者安全有效[4]。本研究探讨以激痛点理论为基础的温针“肩八针”联合悬吊训练治疗对肩袖损伤患者的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年9 月—2020 年1 月于杭州市中医院针灸康复科治疗的肩袖损伤患者60例，按随机数字表法分为观察组30 例和对照组30例。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准[5]（1）有明确的肩部外伤史，或病程长、年长者不能明确有无外伤史；（2）肩痛：早期为间歇性，劳作或侧卧受压时疼痛明显，休息后减轻；（3）肩关节运动功能障碍；（4）肌肉萎缩：病程长者出现三角肌、冈下肌、冈上肌的萎缩，触诊时或活动时可伴磨砂音；（5）疼痛弧征阳性；（6）撞击试验阳性；（7）影像学依据：MRI 检查提示肌腱信号的强度呈局限性增加，但连续性仍存在或部分连续性缺失，肩峰下滑囊存在积液。只要有第（7）项，并同时存在其他任意1 项，均可诊断为肩袖损伤。

1.3 纳入标准（1）符合肩袖损伤诊断标准；（2）年龄20 岁～70 岁，依从性好；（3）局部皮肤无破损、无感染；（4）患者知情并签署该知情同意书。

1.4 排除标准（1）影像学（如：X 片或MRI）提示肩关节存在脱位、骨折、肩袖重度撕裂等其它无法进行保守治疗的情况，需要手术者；（2）肩外诱因导致肩痛的，①内脏源性：纵隔病变、横膈下病变以及肺尖部肿瘤等，②神经源性：脑梗塞及颈椎病等。

1.5 剔除标准（1）合并其他威胁生命病症(如恶液质、恶性高血压和糖尿病中毒等)；（2）认知障碍、精神病症者；（3）中途选择退出者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 观察组 先进行温针灸治疗，再行SET 训练。温针“肩八针”：患者坐位，垂肩屈肘，在患处的周围取激痛点：压痛敏感，或可触及条索样结节，或可引起远处牵涉痛，主要部位：三角肌前后束、喙肩韧带、肩胛冈上缘及下缘小圆肌、肩胛骨的脊柱缘、肩胛骨外缘上部、肩胛骨外缘中部，此八个部位找出激痛点，施以温针灸即为“肩八针”。用毫针（江苏省吴江市佳辰针灸器械有限公司，0.3mm×40mm）对受损侧激痛点予以针刺，注意勿向内斜刺、深刺。进针时使针尽量产生肌纤维震颤反应，然后实施温针灸。每日治疗1 次，每周治疗5 次，连续治疗4 周。SET 训练：主要动作：（1）患者健侧卧位，头枕于平衡垫或健侧手臂，患侧肩关节轴向悬吊，手握吊带，将窄带置肘关节处，缓慢升高绳索，使手臂稍离开身体，给予患者上肢远端的支撑后加上弹力带后进行肩关节前屈练习，以激活患者的前锯肌及斜方肌等用于肩胛骨稳定的肌群。（2）患者仰卧位，使肩部与悬吊带保持垂直，手臂置于身体两侧，悬带置于患侧上肢远端，使患者肩关节轻度屈曲，中分带在弹性绳固定后置于患者背部，宽带使用弹性绳带固定于骨盆，将滚筒置于膝关节下方，在患者无痛的状态下进行肩关节外展训练等动作，充分刺激各个肌肉。（3）患者跪位，训练肩关节前伸。患者双手抓吊带，使吊带高度保持在腕水平，身体伸直后缓慢前倾至肩关节达到前屈90°，悬带在腰部水平，胸部可予宽带弹绳减重，将患肢前推时，使肩胛骨前伸。每次做3 组，每组做3 次。疗程同前。

2.1.2 对照组 先温针灸治疗，再行关节松动术。温针灸依据《针灸治疗学》[6]中有关肩关节疾病的取穴予以加减。选择受损侧肩髃、肩贞、肩髎及阿是穴，远道则选择中平穴及阳陵泉穴。患者坐位，对受损侧腧穴局部皮肤消毒后毫针针刺，进针得气后实施温针灸。疗程同上。关节松动术，操作方法：（1）肩胛骨呈现松动者：患者呈健侧卧位，医师用一只手扶住患者肩峰，另一手于虎口位置在病人肩胛骨下角位置，对肩胛骨进行前伸、下推、上提、后缩、下回旋以及上回旋动作，以上每个动作都进行5 次操作，每次时间大约6s。（2）静态关节呈现松动者：肩锁关节滑动；盂肱关节侧滑、向尾端滑动以及分离牵引；胸锁关节周围滑动，以上每个动作都进行5 次操作，每次时间大约6s。（3）动态关节呈现松动者：选择肩带肌肉关节肩带肌肉关节、肩锁胸锁关节和肩带肌肉关节开展松动治疗。疗程同前。

2.2 观察指标（1）疼痛视觉模拟评分法[7]（VAS）：选择一条标尺长度约为10cm，两面分别刻了10 个刻度，且两侧分别刻着“0”与“10”。“0”即是无痛，“10”即是剧烈疼痛。分数更大，则呈现患者疼痛感更强烈。（2）美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分系统[8]（UCLA）：包括患者满意程度、疼痛、功能以及向前侧屈活动四个层面，共计35 分，分数越高则患者的肩关节功能越佳。（3）Constant-Murley肩关节评分（CMS）[9]：包括外展肌力评分、日常生活活动、疼痛以及主动活动范围四个层面，共计100 分，分数更高则呈现病人的肩关节功能更佳。

2.3 疗效标准 参考2018 年国家中医药管理局医政司颁发的《中医病证诊断疗效标准》[10]。治愈：肩关节功能呈现正常态且能自由活动，疼痛感不见；显效：肩关节能活动，疼痛感缓解；有效：肩关节能稍微活动，疼痛稍微缓解；无效：肩关节疼痛感及活动程度均无变化。愈显率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%

2.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行统计分析。满足正态性分布的计量资料，采用均数±标准差（）表示，配对样本t 检验运用于组内比较，两独立样本t 检验运用于组间比较；计数资料采用卡方检验或秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组肩袖损伤患者一般资料比较 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组肩袖损伤患者一般资料比较

3.2 两组肩袖损伤患者治疗前后VAS、UCLA、CMS评分比较 两组患者治疗前UCLA、VAS 及CMS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而治疗后两组VAS 评分，都降低，差异统计有学有意义（P＜0.05），且观察组VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。两组治疗后UCLA、CMS 评分较治疗前均有升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组UCLA、CMS 评分相较于对照组高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肩袖损伤患者治疗前后VAS、UCLA、CMS 评分比较（分，）

表2 两组肩袖损伤患者治疗前后VAS、UCLA、CMS 评分比较（分，）

注：对照组予温针灸结合关节松动术治疗；观察组予温针灸结合悬吊训练治疗；VAS 为疼痛视觉模拟评分法；UCLA 为美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分系统；CMS 为Constant-Murley 肩关节评分；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.3 两组肩袖损伤患者临床疗效比较 观察组愈显率70.0%（21/30）与对照组36.7%（11/30）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肩袖损伤患者临床疗效比较

4 讨论

肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌等肌腱组织组成，位于肩峰及三角肌的下方，与关节囊紧密相连，其不仅可以维持肩关节的旋转和上举活动，还可将肱骨头稳定于关节盂上，对肩关节的活动和维持肩关节的稳定起着重要的作用[11]。但由于肩袖肌群处于肱骨大结节与喙突中间，当肩关节上举及外展时，肩袖肌群容易与肱骨大结节发生碰撞而充血、水肿，导致肩袖损伤。轻度的肩袖损伤可采用保守治疗，损伤严重则需手术治疗。针灸康复治疗是肩袖损伤的常用治疗手段，在保守治疗基础上针灸治疗更有利于促进患肩疼痛的缓解和肩关节功能的恢复。

激痛点又被称为肌筋膜疼痛触发点或扳机点，类似于阿是穴，二者病理机制基本一致，即气血运行遇到阻碍处，“不通则痛”，广泛意义上可以认为阿是穴包含了全部的激痛点[12]。其本质上是指一个能够激惹疼痛的位点，在相应受累的骨骼肌上，通常可在这个部位摸到一个拉紧的带，触压或挤压该点时会引起酸胀疼痛的感觉，或可引起远处的牵涉痛[13-14]，当按压或针刺该处时会产生肌颤反应[15]，主要出现在受累骨骼肌中央或肌腹上、肌腱与肌肉的交界、骨突肌肉附着处等。这些激痛点若被活化，就会出现局部运动功能障碍和疼痛，此时肌肉处于充分牵拉，激痛点由潜在式转变为活跃式，两种模式相互传感[16]。有文献报道，针刺激痛点能给对异常运动神经终板造成破坏，引起局部抽搐反应，通过释放内部的压力来降低其张力，放松肌纤维使之伸展，受压的毛细血管得到缓解，局部肌肉含氧量增加，使局部微循环恢复正常，将激痛点回路打破，以此解除能量危机，将肌肉僵硬和肌筋膜痉挛迅速缓解[17-18]。

激痛点是因局部经络气血瘀滞不通，其本质是挛缩退变的肌小节阻碍气血流通，从而致使“不通则痛”[19]。温针灸即针与灸相结合。《景岳全书》云:“凡大结大滞者，最不易散”，“必欲散之，非藉火力不能速也，所以极宜用灸”。有文献报道，温针灸治疗方法对肩袖损伤者体内的血清C 反应蛋白和肿瘤坏死因子-α 的含量降低有显著作用，有效减轻了患者的炎证反应，达到治疗目的[20]。

悬吊训练康复方式是在患者无痛及不稳定的状态下，通过对人体弱链的训练，提高相应肌肉的稳定性及神经-肌肉控制力。正常肩关节功能的完成依赖于肩胛肌肉的稳定性和灵活性的相互协调。肩袖损伤患者多因肩部撞击或退行性改变导致肩袖肌群发生损伤，出现肩胛肌肉的稳定性或灵活性不足，从而导致肩关节的疼痛和活动受限。通过悬吊训练能够加强肩胛肌肉的稳定性，改善本体感觉，激活失活肌群，改善临床症状。已有研究通过肌肉的表面肌电值证明，悬吊训练可增加神经肌肉控制力，稳定肌群的工作，维持机体稳定[21]。李淑亚等[22]通过悬吊训练治疗肩袖损伤，发现其可显著改善患者的临床症状，降低患者疼痛程度，进而提高患者肩袖肌群的灵活性。

本研究结果显示，温针灸“肩八针”联合悬吊康复训练与常规穴位温针灸联结合常规康复手法治疗肩袖损伤患者，均能降低VAS 评分及提升UCLA、CMS 评分，且前者VAS 评分低于后者，UCLA、CMS评分高于后者，前者愈显率（70.0%）优于后者（36.7%），表明温针灸“肩八针”联合SET 悬吊康复训练与常规穴位温针灸结合常规康复手法治疗均能缓解肩袖损伤患者的疼痛及改善肩关节运动功能，但前者疗效优于后者，且临床总体疗效明显。