中西医快速康复对肺癌手术应激反应的影响

郑兆伟 王 军 谢 悦 谢柏胜 李雄伟 陈 兵 杨 勇 董礼文

原发性肺癌简称肺癌，是目前中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。手术切除是治疗肺癌的首选方法[2]。胸科手术因气管插管、肺损伤、手术应激等因素，术后炎症指标升高，免疫功能不同程度下降[3]。围手术期中医药的应用已在临床广泛开展，中医认为，外科术后患者气血不足、肺气亏耗、脾胃虚弱，予中药扶正固本、补脾益气、养阴益肺，对患者术后快速康复具有独特的优势[4]。中西医结合应用于围手术期已有多年的历史，并取得了满意的干预效果，其理念与快速康复外科（fast track surgery，FTS）不谋而合。本研究采用中西医快速康复对肺癌行胸腔镜手术患者进行干预，与西医快速康复相比较，以探讨两者对肺癌手术患者应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年8 月—2021 年3 月杭州市中医院行胸腔镜肺癌根治术患者122 例，按照围手术期是否联合应用中医快速康复理念将患者分为两组，西医快速康复组50 例和中西医快速康复组72 例。本研究经杭州市中医院伦理委员会批准（批件号2018KY050），患者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）术前均行CT检查明确手术指征且术后病理诊断为肺癌；（2）术后病理分期为III 期及以下；（3）中医辨证以气虚或气阴两虚为主症者。排除标准：（1）合并患有精神类疾病；（2）存在手术禁忌证者；（3）合并急慢性感染性疾病；（4）合并其他器官肿瘤；（5）近期无外伤。

1.3 西医快速康复组围术期管理

1.3.1 术 前 进行术前胸外科宣教，如快速康复内容、重要性、注意事项等，对所患疾病的讲解，术前加强营养，术前戒烟2 周、心肺功能锻炼等，取得患者及家属信任以配合医护人员行快速康复措施。术前禁食8h、禁饮2h，且术前2h 口服素乾（碳酸型饮料）约400mL。

1.3.2 术 中 行双腔气管插管，静脉复合全身麻醉。于关胸前行胸腔镜引导下罗哌卡因10mL 1:1 稀释后行切口上下各1 肋间的椎旁肋间神经阻滞，经主操作孔留置10F 细引流管1 根接负压球，经进镜孔留置26F 粗引流管1 根接水封瓶，术后采用静脉镇痛泵持续镇痛48h。

1.3.3 术 后 饮食：术后6h 进半流质饮食，术后第1 天正常饮食。尿管：术后6h 西医快速康复组拔除尿管。锻炼：要求患者术后6h 即在床上活动四肢并进行呼吸功能恢复的锻炼，术后第1 天鼓励积极下床活动。镇痛：术后静脉镇痛泵停用后若VAS 评分达到4 分及以上即开始使用口服止痛药路盖克，1天4 次，每次1 片。拔除胸管：术后第1 天胸片检查，如肺复张良好，无进行性出血，无明显漏气，引流量＜300mL，则拔除粗引流管，留置细引流管接负压球保持负压。待两组胸腔引流量＜100mL/天时拔除引流管。出院标准：体温正常，胸腔引流管已拔除，伤口无红肿及明显渗出，出院前查胸片未见＞30%的气胸、无胸腔积液或少量、无肺部感染。

1.4 中西医快速康复组围术期管理 中西医快速康复组在西医快速康复组基础上联合中医诊疗于术后当天即开始治疗。

1.4.1 耳穴贴压 取穴“交感、神门、肺”，每天1 次，每次3～5min，3 天为1 个疗程。

1.4.2 穴位贴敷 取吴茱萸粉6g 加白醋调成膏状，睡前予温水泡脚后，敷于双侧足部“涌泉、申脉、照海”三个穴位，次日早晨揭下，3 天为1 个疗程。苏子、莱菔子、陈皮、桔梗各6g、甘草3g 加生姜汁；取穴：天突、大椎、定喘、肺俞。

1.4.3 中药 术后第2 天行中医辨证论治综合益气补肺方（由生黄芪30g、当归、人参、天冬各6g、五味子、甘草各3g 组成）加减，水煎服，200mL，分早晚服用。

1.5 观察指标 术前3 天内及术后1、3、14 天采集C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）变化水平，并统计两组患者住院时间。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，计数资料采用例百分率[例，（%）]表示，两组间比较采用χ2或Fisher 确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胸腔镜肺癌根治术患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、临床分期等比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组胸腔镜肺癌根治术患者一般资料比较

2.2 两组胸腔镜肺癌根治术患者CRP 水平比较两组患者术前CRP 差异无统计学意义（P>0.05）；术后第1、3 天两组患者CRP 水平较术前明显升高，但中西医快速康复组CRP 水平均低于西医快速康复组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后第14 天CRP差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组胸腔镜肺癌根治术患者CRP 水平比较（例，）

表2 两组胸腔镜肺癌根治术患者CRP 水平比较（例，）

注：CRP 为C 反应蛋白；与西医快速康复组同期比较，aP＜0.05；与同组治疗前比较，bP＜0.05

2.3 两组胸腔镜肺癌根治术患者IL-6 水平比较两组患者术前IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后第1、3 天中西医快速康复组IL-6 指标水平均低于西医快速康复组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后第14 天CRP、IL-6 差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组胸腔镜肺癌根治术患者IL-6 水平比较（例，）

表3 两组胸腔镜肺癌根治术患者IL-6 水平比较（例，）

注：IL-6P 为白介素-6；与西医快速康复同期组比较aP＜0.05

2.4 两组胸腔镜肺癌根治术患者住院时间比较 两组患者均手术顺利，无术中大出血，无术后肺部感染、肺不张、支气管胸膜瘘、心脑血管意外等并发症，引流管留置时间均按照既定方案拔管。中西医快速康复组住院时间短于西医快速康复组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组胸腔镜肺癌根治术患者术后住院时间比较（天，）

表4 两组胸腔镜肺癌根治术患者术后住院时间比较（天，）

注：与西医快速康复组比较，aP＜0.05

3 讨论

目前胸腔镜手术是肺癌主要治疗手段之一，与传统开胸手术相比，前者很大程度上降低了手术创伤，从而降低了术后出血、感染等并发症发生率[5]，已成为胸外科常规手术。如何进一步降低医源性创伤，改善患者预后，促进患者快速康复是外科不断努力的方向。FTS 理念已被外科临床医生广泛接受并积极应用于临床[6]，以期降低术后并发症，并缩短住院时间，最终使患者受益。

中医认为，正气亏损是肺癌发生发展的基础，外邪入侵是致病的主要原因，正虚及气虚、阴虚是主导肺癌发生发展根本原因，益气养阴是治疗肺癌之本[7]。益气补肺方由加芪生脉散加减而来，具益气养阴，补肺健脾之功效。有临床和实验研究证实，益气补肺方可改善肺功能，减少肺损伤，改善术后免疫功能，改善术后机体机能[8-9]。中药外治是中医治疗的方法之一，术后耳穴埋豆及穴位贴敷通过其疏通经络，调整脏腑气血功能，促进患者康复。研究表明，采用多种方法刺激特定穴位能起到镇痛、保护肺功能、预防恶心呕吐等作用[10-11]。在外科治疗中，以中医理论为指导，联合外科快速康复理念，在肺癌患者围手术期合理运用各种有效手段，发挥中医治疗优势，以减轻患者术后创伤，促进快速康复[12]。手术所致应激反应一般为全身性非特异性反应[13]。机体面对应激反应会造成多种神经内分泌反应，包括炎性细胞因子分泌，其中CRP、IL-6 是主要的炎性因子[14]。CRP 是急性期反应蛋白，在感染、创伤等应激状态下由促炎细胞因子刺激肝细胞产生，其合成水平的高低与应激反应对机体的损伤程度呈正相关[15]。IL-6 是早期可以反映组织损伤较为敏感的标志物，在机体受到应激刺激后血中浓度升高，调节多种细胞的生长与分化，可以调节机体免疫功能及造血功能，在炎症反应中起到重要作用。围手术期应激反应是机体对损伤的一种代偿反应，但过高或持续时间过长的应激反应可能会加重机体损伤，延缓病情恢复。在本研究中我们可以看到，西医快速康复理念、中西医快速康复两组术前CRP、IL-6 均为正常范围，差异无统计学意义；术后第1 天CRP、IL-6 均明显增高，考虑为手术所致应激，但中西医快速康复组CRP、IL-6 指标均低于西医快速康复理念组，差异有统计学意义，术后第3 天随着应激反应减弱，CRP、IL-6 指标较前下降，且中西医快速康复组指标较西医快速康复理念组下降明显，差异有统计学意义。经过围手术期中西医结合快速康复理念的应用，中西医快速康复组术后出院时间低于西医快速康复理念组，差异具有统计学意义。说明应用中西医结合快速康复理念能减轻围手术期应激反应，缩短术后住院时间，对于患者快速康复更加有利。

综上所述，对于胸腔镜肺癌手术患者，应用中西医结合快速康复理念优化围手术期诊疗措施，确能降低患者应激反应，促进患者快速康复。同时通过此次研究我们也认识到一些不足之处，目前将中医应用于快速康复外科并没有足够的规范指南支持，应用于围手术期的中医诊疗技术没有成熟的操作标准与诊疗模式，我们需要在以后的临床工作中进一步研究探讨如何将中医有效地与西医快速康复外科相融合，并形成相应规范与标准，加快临床推广和普及。