跨国人体试验伦理挑战及我国伦理审查制度因应*

殷明雪 侯国跃

1 问题的提出

跨国人体试验是指于一国境外一个或者多个国家或地区开展的、利用国外受试者作为研究对象的人体试验[1]。我国地域广阔、病种较多、医药市场巨大，且相关法律制度和监管制度不完善、试验成本低廉，成为跨国药企开展跨国人体试验的理想地点。韩国人参丸事件、黄金大米事件以及基因编辑婴儿事件暴露出我国涉及人的生物医学研究的伦理审查制度对受试者保护层面的因应存在不足。跨国人体试验有利于促进医学进步的红利惠及全世界，但不同国家基于社会文化传统差异导致的相异伦理环境，可能带来伦理审查和医疗照护标准的双重甚至多重现象，涉嫌发达国家对中等发达（或不发达）国家的伦理倾销（ethics dumping）。伦理审查制度作为保护跨国研究受试者的重要机制，理应发挥识别风险并化解风险的守门人作用。

欧洲联盟组织（European Commission）提出“伦理倾销”的概念，提到在欧盟以外的地区进行伦理敏感程度高的医学研究的风险很高，这种不合规的研究实践被称为伦理倾销，理应得到避免[2]。国内学者根据伦理倾销的主体及受剥削者的不同，将伦理倾销现象分为三类：一是发达国家对中低收入国家的；二是公司团体对个人的；三是科技黑客对社会大众的[3]。这种分类关注到伦理倾销的发生场景，揭示了伦理倾销的三层主体问题。有学者探讨了跨国人体试验中的伦理倾销行为及其诱因，提出开展跨国研究合作需要在秉承互利合作意识的同时加强我国伦理治理体系建设以规避伦理倾销的策略[4]。

生物医学研究在近现代呈现出“技术先行，伦理在后”的发展特征，导致伦理治理的法律体系与科学研究发展进步之间进一步割裂。国家也意识到这一点，2022 年3 月20 日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于加强科技伦理治理的意见》，对科学技术发展提出了“伦理先行”的伦理治理要求。《民法典》第一千零八条从立法层面明确了伦理审查程序在临床试验开展之前的重要地位，对于保障受试者知情同意权有着重要意义。这也说明伦理道德在法律层面获得了新的展现，但仍需厘清这一规定的责任蕴含。未来，国际多中心临床研究、国际合作交流的人体试验项目的开展是大势所趋，跨国人体试验有着特殊的伦理诉求，有必要分析其存在的伦理困境并完善我国伦理审查制度。我国伦理审查制度作为保护受试者权益和提升人体试验质量的重要一关，尚存在审查意见法律地位不明确、审查主体法律责任不清晰、审查标准多重化等问题亟待解决。

2 跨国人体试验及其伦理审查的必要性

2.1 跨国人体试验及其特殊性

风险与受益二重性特征在跨国人体试验中尤为突出。以跨国新药人体试验为例，从试验的申办者和研究人员的立场出发，新药人体试验体现庞大的经济效益和学术价值；但对于医药发展水平较低的、作为试验场的国家和地区而言，跨国人体试验将带来学习国际先进医学技术的机遇，有利于促进全球医药资源的公平分配。不同于常规诊疗行为，跨国人体试验的侵袭性、风险性、不确定性以及信息高度不对称性，使得作为对象的受试者的合法权益容易受到忽视。风险与受益并存这一特征，要求受试者对试验可能带来的侵害有一定限度的容忍性。这一特性可能为某些研究者为观察试验反应而容忍受试者发生伤害情形不及时终止试验打开方便之门。正如有学者所言，“如果不加入任何限制因素，相信一部分领域的技术发展会是飞速的，如医学”[5]。

不仅如此，跨国人体试验的特殊性还在于试验的跨国开展可能产生伦理倾销现象。产生这种现象的原因有两点：一是世界范围内科技发展的不平衡性，技术发展本身具有超出伦理规范的超前性；二是“技术黑客”的心理因素促使，这种心理因素可能是为了满足一定的经济利益需求，也可能单纯在于满足科研工作者自身“癫狂”的研究目的[3]。

2.2 跨国人体试验伦理审查的必要性

20 世纪以来德、日等国违反法律和伦理道德开展了大量以战俘、别国平民为对象的跨国人体试验项目，充分显露如果没有法律与伦理道德的约束，人就有受到非人般对待的可能。康德有言：人是主体，不是目的。作为约束人类文明进步发展的两种约束力，伦理道德与法律规范在人类历史长河中发挥着举重若轻的作用。历史的经验和教训表明，对人体试验进行伦理审查、在试验项目开展的全过程为受试者提供法律与伦理的保护是对人之所以成为人之尊严的守护的有效手段。

2.2.1 跨国人体试验风险与受益难平衡

首先，试验设计的目的在于保证试验发起国公民的健康需求，东道国公民的健康需求易受忽视。由于经济水平和地理环境的差异，不同国家或地区之间的流行病学特征存在特异性，研究发起国流行的疾病不一定是东道国面对的疾病难题。这一特性可能导致法律和伦理制度较为发达国家的申办者在设计研究方案时忽视东道国受试者的健康权益，对保护跨国受试者的生命健康权不利。

其次，跨国人体试验的试验成果在东道国的可及性尚不确定。跨国人体试验风险几乎完全由东道国受试者承担，如无相应的惠益分享机制，将引发学界关于试验发起国对东道国及其国民实质“剥削”的隐忧[6]。倘若临床试验的成果在东道国不可能负担得起，受试者又无法享受任何从研究中能得到的潜在好处，那么要求该国人参与研究是不道德的[7]。现并无明确法律规定试验发起国必须与东道国进行试验成果分享，东道国的受试者是否可以获得试验成果带来的利益也存在争议。一项新药的研发往往涉及巨大商业利益，出于趋利性和保护商业秘密的需要，试验发起国也很难保证其药物在东道国受试者群体中的可及性。

2.2.2 东道国可能遭受伦理倾销

“倾销”（dumping）一词常被使用于经济学领域，其中一种含义指的是以低于商品的国内市场价格（market price at home），即低于其公平价值（fair value）的价格在国外销售商品的行为[8]。在临床研究领域，伦理倾销指的是在一定条件下，为追求潜在的经济利益，较发达国家将某些涉及敏感伦理问题的研究转移至较不发达国家进行，这种行为可能是有意的也可能是无意的。若东道国缺乏完善的研究监管体系，则东道国受试者遭受侵害的风险将大幅提升。

发生在我国比较经典的伦理倾销案例为疟原虫免疫疗法临床研究。2019 年2 月，中科院广州生物医药与健康研究院陈小平研究员领导的疟原虫免疫疗法临床研究项目组招募了足够数量的疟原虫免疫治疗晚期癌症临床研究参与者。这一在美国不符合伦理规范、不被批准的临床试验，居然可以转到中国实施，且获得了在正规试验的医院进行[4]，这是很典型的伦理倾销现象。发生在我国更早的案例还有1995 年美国某大学在没有充分告知参与者有关研究信息的情况下采集我国安徽大别山地区村民血液样本。血液样本被转移到美国某大学的基因库，用于哮喘、糖尿病、高血压和其他疾病的研究，这些精心挑选的血液样本对新药的研发具有重大价值，美国团队获得了国际组织的大量研究资助，但此研究并未得到中国相关伦理委员会的批准，且严重侵害了参与者的知情同意权[9]。

2.2.3 安慰剂对照试验“最佳疗法”争议

跨国人体试验中最具代表性的争议是试验能否适用安慰剂对照试验。20 世纪90 年代初，美国某卫生研究机构在非洲地区开展阻断艾滋病母婴传播的临床试验研究，旨在验证一种阻断母婴传播的治疗方法的有效性（治疗效果显著、成本高）。当地12 000 多名感染艾滋病的孕妇参与了试验，受试者被随机分配到安慰剂对照组和试验给药组，然而安慰剂对照组孕妇却被给予了另一种艾滋病护理方案（治疗效果不显著、成本低）[10]。这一人体试验很快就招致学术界的猛烈批评，学界认为若已有更高效的治疗方案，在对照组中就不该使用安慰剂，即使必须使用安慰剂，也须将受试者权益置于研究本身之上[11]。

《赫尔辛基宣言》明确提到，所有的受试者，包括对照组受试者都应该得到“最好的治疗和医疗照顾”[12]，由国际医学科学组织理事会（Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS）发布的《人体生物医学研究国际伦理指南》则提出对照组受试者应当接受“公认有效”干预。这两个概念无疑是有区别的，因为“最好的治疗和医疗照顾”在全球范围内只有一种，而“公认有效”干预却可以有很多种。不同国家针对同一疾病的治疗效果和治疗经济成本不一，在对跨国受试者进行医疗照顾时该选择试验发起国还是东道国的医疗照顾标准？

此外，不同文化经济社会环境下双重甚至多重法律规范与伦理护理标准，也带来更为复杂的受试者知情同意保护困境。受试者在明晰试验风险的情况下做出是否参与试验的决定，这一过程是受试者作为人的自主性的表现，体现“尊重人”的基本伦理原则。然而，发起国可能对我国的相关法律规范的更新变化知悉度不足，提供的知情同意书模板并不一定完全符合我国有关法律规定。且这一基本伦理原则很可能因受试者自身经济状况不佳、疾病负担等因素遭遇掣肘，如受试者可能会受到所谓的“免费治疗”（治疗性误解）以及“试验报酬”的吸引，忽视自己所参与试验对个人健康的风险。

3 我国跨国人体试验伦理审查制度的困境

伦理是人类社会悠久历史中逐渐产生的处理人的关系、规制行为的道德信条，对人类行为性质和方向起着引导与约束作用。新药的出现和新检测方法的应用对促进人类健康来说至关重要，人体试验因此得到了伦理道德层面的捍卫。但在某种程度上，任何人都有义务防止有心人打着试验的幌子走向极端犯罪。为了保证人体试验方案的法律与道德之正当性与合理性，《赫尔辛基宣言》第十项规定开展医学人体试验必须进行伦理审查，由伦理委员会对人体试验申办主体资格、实施过程以及受试者权益保障等方面展开监督与审查。这一原则被世界大多数国家认可，我国也不例外。但伦理委员会对受试者的保护作用建立在自身有审查能力基础之上，包括独立的经费来源、专业的审查队伍以及合法合规的程序规范[13]。由于中低收入国家无法保证这些条件，因此受试者始终存在风险。不可否认，我国不少伦理委员会也不完全具备上述条件，也由此引发某些伦理倾销事件[14]。

3.1 审查内容缺少对跨国人体试验的特殊关注

我国尚缺乏完善的专门针对跨国人体试验受试者伦理审查制度的法律规范，对跨国受试者法律与伦理保护的顶层设计供给不足。2010 年国家食品药品监督管理局颁布《药物临床试验伦理审查工作指导原则》，通过对伦理审查工作进行立法层面的规范，意在提高我国伦理委员会的审查工作能力。但该指导原则表述过于模糊，对实践操作的精确指导性不够，且对跨国人体试验这一重要试验形式的伦理审查内容和程序语焉不详。2015 年国家食品药品监督管理总局发布了《国际多中心药物临床试验指南（试行）》，用于指导国际多中心药物临床试验在我国的申请、实施及管理。然而专门针对我国临床试验全过程监管的《药物临床试验质量管理规范》却缺少对多中心临床试验伦理审查内容的明确阐述，以致我国多中心临床试验伦理审查程序存在处理策略不统一、伦理审查工作管理混乱的现象[15]。

3.2 审查标准因跨国因素不明确

不同国家和地区之间的经济状况以及法律与社会伦理发展程度不一，跨国人体试验的伦理审查程序似乎天然面临双重甚至多重法律与伦理标准问题。二战之后，经过几十年的发展，发达国家如美国已经逐渐建立起相对完善的临床试验伦理审查机制。我国于2003 年颁布《药物临床试验质量管理规范》，第九条明确规定了药物临床试验开展之前必须成立独立的伦理委员会，我国绝大多数的伦理委员会随着这部法律诞生，经过将近二十年的发展，伦理委员会数量得到了快速的发展，但与世界发达国家相比，审查效果和质量依旧存在差距。根据中国科学技术协会的调研报告结果，在伦理委员会建设方面，除了医疗卫生机构，绝大多数单位没有伦理审查机构，科研伦理管理制度和组织建设严重滞后，调查显示，已有接近九成的医疗卫生机构建有伦理委员会或伦理审查机构，然而高校、科研院所、企业中这一比例很低，分别只有17.6%、5.4%和1.0%，且伦理委员会的建设与运行仍面临不少问题，欠缺指导本机构内伦理审查及相关工作的成文规定，如对审查时限和快速审查机制等具体问题缺乏具体规定[16]。

倘若申办者所在国或者投资国在其本土国家开展一项人体试验，通过本国的伦理审查及相关批准手续，乃应尽义务。然而人体试验往往涉及巨大的商业利益，并且严苛的伦理审查程序会限制某些试验项目进行。此时，伦理审查制度不是那么完善的发展中国家和不发达国家成了趋利跨国人体试验投资者向往的理想试验地点。如国外研究组织或者国际药企将某些在本国无法开展或者开展条件严格的人体试验（如有关未成年人、孕妇、人类胚胎的项目），申请到伦理审查制度不够完善的国家开展；或在试验中对受试人员的参与资格、排除条件、隐私保护等采用多重标准[17]。由美国国家生物伦理咨询委员会发起的一项针对临床试验研究机构人员关于国际人体试验伦理的调研项目表明，美国的伦理准则保持了世界较高水平，超过70%的研究人员同意发展中国家的伦理护理标准应当参照发达国家[18]。我国伦理委员会在面对跨国人体试验双重甚至多重法律和伦理标准的情况下，如何选择符合我国的标准与程序-在不打击研究者发起试验积极性的情况下，又能有效保护受试人员的合法权益？

3.3 伦理委员会法律地位存疑

跨国人体试验受试者面临比国内受试者更复杂的风险挑战，对伦理委员会的审查意见独立性的依赖程度更高。我国现有的法律规范及国际通行伦理准则对伦理委员会这一机构的职能工作做出了具体要求，但是对其法律地位未能详细规定，以致伦理委员会制度在我国的运行效果不够理想。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（以下简称《伦理审查办法》）规定我国涉及人的生物医学研究需经过伦理审查这一前置程序，明确国家卫生行政部门是伦理审查委员会的监督机构，建立国家级和省级的医学伦理专家委员会，县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域涉及人的生物医学研究的伦理审查工作的监督管理。这种组织架构是否表明伦理委员会为授权行政机构？审查行为是具体行政行为？然而该办法第七条却规定从事医学研究的医疗卫生机构是伦理委员会的管理责任主体，要求医疗卫生机构采取有效措施保障伦理委员会独立开展伦理审查工作。在笔者看来，该规定是有问题的，有前后矛盾之嫌。伦理委员会内设于医疗机构（或研究机构），医疗机构（或研究机构）该采取何种措施保证其中立公正的法律地位？并且伦理委员会的监督管理主体是医疗机构自身，自己审查自己的伦理审查结果又有多少公信力？

此外，伦理委员会需要对药物临床试验项目的科学性及伦理合理性进行审查，同时承担对临床试验的开展进行审查批准以及试验随访的职责。试验期间一旦发生不良事件，伦理委员会可以随时暂停或终止该项研究。但人体试验项目的伦理审查工作“前紧后松”的现象，在我国并不罕见。根据一项统计，2013 年我国超过八成的临床试验机构的信息记录不满足规范，一半研究机构的试验设施和试验药物管理存在问题，绝大多数为国际多中心临床试验项目[19]。不少伦理委员会只专注于对试验方案的审查，而忽视了试验的继续审查以及试验完结后的伦理验收工作。2020 年新修订的《药物临床试验质量管理规范》重申伦理委员会为保障受试人员权益和安全的重要屏障，但仍未明确跨国人体试验中因伦理委员会监管不力造成受试者权益受到损害的法律责任承担问题。跨国药企作为试验的发起方，其庞大的经济地位给国内受试者寻求法律救济造成了一定障碍，且跨国人体试验涉及多方主体，实践中个人主体很难对相关主体直接追究损害赔偿责任。若因伦理委员会“把关”不严导致有严重问题的试验方案通过批准造成受试者损害的，跨国受试者能否向伦理委员会追究其“失职”给自己带来损失的行政责任？

4 跨国人体试验伦理审查制度的完善

我国《伦理审查办法》的规定较为原则，尤其对跨国人体试验受试者法律保护的伦理审查程序缺乏特殊关注，笔者以为可以考虑设置专章或专节就跨国人体试验伦理审查应注意的方面作出回应。

4.1 完善跨国人体试验伦理审查标准

跨国人体试验的伦理审查同时面临文化差异带来的不同价值观和伦理理念的冲击问题，亟待加强我国临床研究的国际交流与合作，力求达成伦理审查上的共识，从而优化审查标准与国际化标准接轨的进程。为了从源头治理伦理倾销现象以及为涉及人的生物医学伦理审查活动进行价值纠偏，需要夯实伦理价值基础以抵制可能存在的伦理倾销。为了实现这一目的，欧盟委员会资助并制定了专门用于研究的伦理守则，由欧盟资助的“在国际研究中建立和加强有价值、负责任和公平伙伴关系”（Creating and Enhancing Trustworthy, Responsible and Equitable Partnerships in International Research, TRUST）研究项目发布《资源贫乏环境下的全球研究行为准则》（The Global Code of Conduct for Research in Resource-Poor Settings），作为欧盟国家开展研究的行为标准。TRUST 研究项目将达成伦理一致性（ethics adherence）的治理框架分为五个部分：一是判断风险（determing risk），包括违反规定的情形（compliance failures）和风险评估（risk assessment）；二是建立标准（establish standards）；三是制定合规程序（create compliance procedures）；四是培训和能力建设（training and capacity-building）；五是评估与报告制度建设（assessment and reporting），包括审计系统、持续跟踪审查工具以及纠纷解决程序[20]。

笔者认为，为了与国际伦理审查标准接轨，在未来多中心临床试验和跨国人体试验开展频繁的大背景下，我国也应参照TRUST 研究项目的伦理治理框架，建立区域（国际）伦理委员会，加强国际伦理评估、互认等措施。笔者建议可建立双重伦理审查标准，即境外人体试验申办者在我国申请开展试验时，必须提交其在本国的伦理审查材料，并且符合国际通行的准则才可以提交我国伦理委员会进行审查。这一点不仅需要我国伦理委员会加强自身的制度、伦理素养的提升以应对跨国人体试验面临的国际伦理审查的冲击，还需要根据跨国人体试验的特殊性完善有关的法律法规建设。在立法规定伦理委员会的法律地位和责任承担之后，仍需设立伦理审查专家库，提高入库专家资质认证标准以提高伦理审查专家的专业素养，例如，跨国人体试验的审查专家的外语能力应该具有较高水平，应对国外伦理审查的标准、法律规范有一定了解等，同时完善审查专家的选任回避制度，确保委员会的中立地位。

4.2 明确跨国人体试验伦理审查内容

伦理委员会在审查跨国人体试验的合伦理性时，尤其要注意避免我国遭受伦理倾销，对于此类特殊试验至少要注意以下几个方面：一是试验发起国与试验实施国是否存在合法有效的伦理委员会和可遵循的伦理审查标准。二是试验发起国在我国开展人体试验有无合理依据（如有无跨国试验投资关系、申办国对我国试验伦理和相关法律规范的了解情况以及选择我国受试者的合理依据等）。三是试验项目是否满足我国公民的健康需求。四是受试者知情同意权是否得到切实保护。跨国人体试验过程存在天然语言壁垒，加上试验本身的专业性，要求受试者完全理解试验过程以及试验风险似乎不太可能，因此伦理委员会在审查过程中，有必要就受试者是否真的获得知情同意的过程重点关注。五是试验过程中给予受试者的最佳护理标准是什么。从受试者权益保护角度出发，应该明确受试者在跨国人体试验过程中需得到“最好的治疗和医疗照顾”。在试验当时的医疗水平能够为受试者提供有效治疗方案，研究人员却不为受试者提供治疗干预，也是一种严重的伦理倾销行为[14]。六是跨国人体试验受试者是否得到惠益分享。跨国人体试验项目可能会涉及对发展中国家国民的剥削以及物化东道国国民，从受试者权益保护出发，从跨国人体试验项目中得到的试验数据应一定程度上与我国分享或者公开在我国国民可得的情况[21]。

4.3 承认伦理审查委员会的行政主体地位

设立在医疗、试验机构内部的伦理委员会的独立性一直受到质疑。跨国人体试验东道国受试人员不能必然获得人体试验的健康益处，参试人员是在协助研究者为全人类健康之公共利益服务，最后的受益者是公众和研究者。因此受试人员因跨国试验导致的损害后果，从公共利益角度出发，为系统性风险，伦理委员会的审查行为有被确立为具体行政行为的理论前提[22]。笔者认为可以借鉴我国台湾地区经验，在人体试验的监管中增加行政主体的力量。建立研究机构外部的伦理委员会，由上级伦理委员会统一领导，接受上级行政机关的监督。尽管还可以设立在医疗机构内部（方便审查程序的进行），但是在经济上、组织上切断其与研究机构之间的一切利害联系，保持其中立的地位。

伦理委员会作出的审查意见具有一定的法律效力，非经法律规定的程序不可被撤销。然而，伦理审查意见可能影响到一项人体试验的开展、运行、中断和终止，赋予对该伦理审查结果不服的利害关系人救济的权利是从反面督促伦理委员会履行职责的有效手段。我国现行法律并没有就伦理审查意见产生争议该如何救济作出明确规定，盖因伦理审查意见自身的法律地位以及责任承担主体不清晰。有学者提出，伦理委员会违反相关法律规定，有损伦理秩序或者受试者和试验申办者的权益，由此而产生的法律责任应由其所在的法人机构承担[23]。但这种将伦理委员会与所在机构的责任进行捆绑的做法，与伦理委员会独立性的设置要求背道而驰。另外，前面提到伦理委员会的审查决定可能给受试者或者申办人的利益产生重大影响，不规定试验利益相关人享有救济的权利不仅与法治精神相悖，且因缺乏相应约束伦理委员会做出专横和随意决定的可能性增大。笔者认为，在受试者、申办者等利害关系人的救济途径方面，确定伦理委员会的行政地位之后，明确规定审查意见可以作为具体行政行为。在救济过程中，首先，应当在审查时听取申办者、研究机构和受试人员陈述意见，并告知其有权申请听证。其次，既然授予伦理委员会行政主体的资格，其作出审查决定应属于可诉的具体行政行为，利益相关人员对该审查意见不服的，可以申请复议或者直接向法院起诉，要求法院行政裁决。

5 结语

新冠疫情的背景之下，各国竞相开展疫苗人体试验以及治疗新冠肺炎疫情的药物研发工作，国际多中心临床试验、跨国人体试验成为促进全球“抗疫”进程的重要手段。然而跨国人体试验天然的双重甚至多重伦理标准、风险与受益不平衡的特殊性，带来比一般人体试验更为复杂的伦理争议。国内伦理审查制度在因应此类试验的伦理争议与挑战方面尚有待完善之处。一方面，伦理审查制度作为受试者权益保护的“守门人”需要在立法层面明确伦理委员会及其审查意见的法律地位，以明确保障受试者权益救济途径；另一方面，在实际操作过程中，国内伦理审查伦理与法律标准、程序需要与国际接轨，如审查内容需注意跨国人体试验与国内人体试验的差异，加强国际伦理审查互认等。