案例式立体教学法在急腹症临床见习教学改革中的应用

杨涛 黄海 彭志浩 李燕彬 孙宗科 王凯 李玉明 张明凯

临床见习是医学理论知识和临床实践相连接的过渡阶段，是临床教学的重要环节。医学生常常需要通过询问患者病史、查体、分析等实践活动，将理论学习理解掌握并临床应用，从而为临床实践奠定基础[1]。但是急腹症是以急性腹痛为临床表现的腹部病症，特点是起病急，变化多、进展快、病情重，需要临床医师迅速做出判断并紧急处理，因此不能满足见习学生常规的问诊、查体等教学环节，严重影响学生对临床知识的消化和吸收。因此，对于急腹症我们要寻找一种有效的教学方法，来改善以上缺点，帮助学生理解和掌握急腹症的相关知识，需要改革当前急腹症的教学方法，寻求新式有效的教学方法，提高教学质量。

目前在临床教学中多数仍以传统的以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL）教学法授课，教师以基础知识教学为基础，根据教学大纲来对需要学习的内容等进行讲解，而学生根据教师讲解的内容来学习知识，这种教学方法使学生相对被动接受知识。为提高学生主动性，19 世纪70 年代美国哈佛大学法学院院长兰德尔首创的案例教学法（case method）也被广泛应用，该方法是根据教学目的的要求，教师组织学生通过对案例、个案、个例的调查、分析、思考和交流讨论，从而得到分析问题和解决问题的方法或道理，加深他们对相关知识和理论的理解的一种特定的教学方法[2-3]。伴随时代进步，计算机技术、多媒体技术、医学图像三维重建技术水平得到明显的提高，案例教学法逐渐发展为案例式立体教学法。案例式立体教学法（case-threedimensional teaching method，CTTM）是将案例教学与立体教学有机结合并拓展，利用等，通过图片、Flash 动画、视频等手段，多维度、立体化展现临床案例的新型教学方法[4]，CTTM 已在呼吸内科、骨科、耳鼻喉科等学科的教学中得到应用，并有良好的教学效果[5-7]。本研究中，通过CTTM 在急腹症临床见习教学改革中的引入应用，并将教学的效果与传统的方式进行比较，取得了相对满意的结果，现进行如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年8 月—2020 年3 月期间，2015 级在滨州医学院附属医院胃肠外科见习的滨州医学院临床医学系五年制学生100 名，按照上学期期末考试成绩排名，奇数名次和偶数名次各一组，随机抽取一组为试验组（试验组采用CTTM教学，共50名学生），另一组为对照组（对照组采用LBL 教学，共50 名学生）。其中试验组学生年龄21～26 岁，平均年龄（22.964±0.776）岁，中位年龄23岁，男生28名、女生22名；对照组学生年龄22～25岁，平均年龄（23.010±1.776）岁，中位年龄23 岁，男生27 名、女生23 名。两组的学生在学历、年龄、性别分布均差异无统计学意义（P＞0.05），两组间具有可比性。

1.2 教学方法

（1）试验组。采用CTTM 教学模式进行授课。见习前带教教师对急腹症典型案例进行分析总结，收集实物照片、患者体征照片、辅助检查照片和影像、手术照片和影像等资料，制作Flash 动画，以多维、立体的展示患者的解剖结构、病理生理的变化、症状、体征和辅助检查。对材料进行汇总甄选后完成典型的案例课件，做到理论知识和案例有机结合。见习教学过程中，引导学生对结合典型案例来学习急腹症相关理论知识，与学生问答式讨论相关诊断、鉴别诊断、治疗等问题，学生针对案例相关问题认真阅读教材、查阅文献，对问题进行解答，引导学生的临床诊疗思路。然后由带教教师带学生于病房病情稳定的急腹症患者床前进行问诊、部分查体进一步临床实践。最后带教教师对见习过程中的错漏进行讲解，对学生提出的问题进行讲解。最后教师介绍最新的诊疗技术和研究热点，引导学生的学习兴趣。（2）对照组。运用LBL 模式进行授课。带教教师先按教学大纲将要求掌握的内容（如急腹症的病因、临床诊断和分析、鉴别诊断、处理原则等）为主线进行教学，课堂上进行授课、提问与解答，学生课堂上记录相关笔记。授课完成之后在胃肠外科住院患者中选取合适患者，让学生进行问诊、部分查体，分析辅助检查。并按照教学计划观看部分急腹症案例的手术录像。在此基础上各小组进行讨论，就典型案例问题达成一致意见。最后带教教师并针对见习过程中学生出现的错漏、分歧及疑难问题进行讲解。两组带教教师均为同年资主治医师，带教完成后分别对两组学生进行成绩考核及满意度调查。

1.3 教学效果评价

（1）教学效果满意度评价表：本着客观、真实的原则，采用无记名方式，学生单独填写调查问卷，对教学效果进行评价。（2）出科考试：两组相同考试题目，内容主要考核理论考核、案例分析能力、病史书写等临床操作能力，总分为100 分，两组对比考试成绩，成绩越高证明教学效果越好。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析处理，出科考试成绩等计量资料采用（）表示，组间比较均采用t检验。满意度为计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。。

2 结果

（1）两组学生满意度的比较：在教学活动结束后，对两组学生进行教学效果满意度调查，发放100 份问卷，全部回收，有效回收率100%。分析显示，试验组有48名（96%）对教学方法表示满意，认为CTTM 教学模式有助于提高理论知识掌握程度、临床思维及学习兴趣培养，更有利于理论知识与临床实践结合。对照组有40名（80%）对教学方法表示满意，试验组满意度明显高于对照组，P=0.014，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）两组学生考试成绩的比较：试验组学生最低80 分，最高99 分，平均（91.94±4.33）分；对照组学生最低74 分，最高96 分，平均（85.26±5.85）分，试验组平均成绩高于对照组，两组学生成绩间进行t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表1。

表1 两组学生考试成绩的比较

3 讨论

急腹症是外科学领域中的难点和重点，疾病包括穿孔、出血、炎症、梗阻等空腔脏器病变，也包括破裂出血、炎症等实质脏器病变及血管病变。学科相关知识复杂及难以掌握，患者病情复杂且多变，死亡率高，临床上即使是高年资医师也易出现误诊、漏诊等，急腹症见习带教在临床教学中势必存在一定的问题和困难。因此，在急腹症的临床教学中需要进一步改革教学方法，提高教学方法的先进性和实效性，从而提高学生的临床水平，从而为学生以后临床工作奠定基础，进而提高医师诊治水平、造福于患者。

既往因受急腹症病情需紧急处理的影响，术前患者不能提供充分的时间给见习学生作为临床实践对象，医学生不能亲自体验术前患者的病情、体征等，导致学生对疾病的理解多基于理论的抽象想象。既往，急腹症教学临床上多采用传统教学法，多采用理论教学和临床典型病例的见习示教，虽然具有系统、简便、条理清楚等优点，但是LBL 教学教师是主体，医学生被动接受知识，教学过程比较沉闷，教学氛围死气沉沉，不能很好的激发学生对学习的创造性及积极性，学生对临床病例缺乏主动思考能力，对急腹症难以理解和掌握，因此，LBL教学法教学效率较低[8-9]。随着医学知识的进一步探索和发展，也伴随着信息化技术的不断普及，促进了教学手段的发展和多样化，进一步促进教学方式的改革，出现了PBL 教学法(以问题为基础教学模式)、标准化病人[10]、雨课堂[11]、微课堂教学[12]、案例式教学及立体式案例教学法[13]等一系列教学和科学技术结合的方法。其中，现国内较多采用PBL 教学法(以问题为基础教学模式)，优点是可以提高学生的主动性，从而提高学生们的分析问题和解决问题能力[14-16]。但是见习学生初入临床，缺乏真正的专业知识和专业深度，难具备对新知识的理解和探索能力，因而，PBL 教学对学生而言，会负担较重[17]。CTTM 教学是通过多媒体将案例教学法和立体教学法结合，以学生为主体，利用多媒体技术展现案例，使教学简捷高效、生动有趣、内容丰富，能克服学生死记硬背的缺点，使学生能身历其境的感受案例，从而真正理解和掌握相关知识点，也弥补了学生缺少与急腹症患者接触的缺点，增强学生对案例的主动思考能力[18]。我们从实际出发，结合当前国内外的教学经验及时代发展要求，本着培养学生的思考能力、临床解决问题能力出发，考虑CTTM 教学是一种先进且有效的教学方法。本研究将CTTM 和LBL 两种常用的教学法相对比，发现试验组学生在教学中的学习兴趣高，对案例引出的相关知识点掌握更扎实。试验组的出科考核成绩、教学满意度均明显高于对照组，这可能与CTTM 教学模式的实施在急腹症临床见习教学发挥了较好的作用效果有关。

综上所述，CTTM 教学模式是一种适合现代教学理念的新式教学形式。对培养学生的临床思维，掌握疾病的诊疗，促进理论与临床结合的重要形式，其在急腹症的教学效果上有明显优势，实现了教与学的优化组合，能很大程度上解决当前LBL 教学存在的相关问题，值得应用并推广。作为一种新见习教学法，CTTM 教学模式对带教教师要求极高，需要带教教师有较强的责任心和专业能力，能够收集整理病例，制作一套立体式案例课件，并在教授过程中引出相关知识点，引导学生深刻的消化和吸收相关基础知识，并引导学生解决相关问题，提高学生的主动性和临床思维。以后CTTM 教学模式在胃肠外科教学中有待不断完善，需要在教学中反复实践和探索，相信经过进一步改善和提高，将会在普外科学见习教学中发挥更好的作用。今后，我们团队将继续探索改革，并借鉴国内外先进经验，以探索CTTM 教学模式在我国医学教育中的改革发展。