思维导图结合CBL教学法在骨科实习教学中的运用效果

雷昌斌 时春红 唐新文 李健

骨科学是外科学的重要分支，是一门涉及骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理、治疗与康复的学科，其研究生及博士生已实现独立招生[1]。骨科学内容繁杂而且概念抽象，专科性较强，重点和难点较为分散，学生难以记忆和掌握，容易混淆各种疾病[2]。CBL 教学法能够模拟临床场景开展教学活动，通过真实案例引导学生分析和解决问题，能有效提高学生人际沟通能力、团队合作精神和树立终身学习的理念[3]。而以放射性思考模式为基础的思维导图是增强记忆力和加强逻辑思维的有效工具，已广泛应用于医学教育领域，在提高教学效果方面成效显著[4-6]。本研究拟在骨科临床实习教学实践的联合应用思维导图和CBL 教学法，并评估其教学效果，旨在为有效开展骨科临床实习教学和提高骨科实习生临床思维能力提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选择某医院2018 年10 月—2020 年10 月骨一科实习的临床医学专业本科生作为研究对象，并按照实习轮转批次依次将其分配到试验组与对照组之中，按照不同的教学方法围绕骨外科典型疾病开展实习教学授课工作，每周1 次（共4 次）。纳入标准：全日制本科学历；在骨一科临床实习4 周者；自愿参与本研究。排除标准：非本科临床实习生；实习中断者。实习期间两组实习生的教学师资、实习时间、实习大纲内容以及其他实习条件方面保持一致。试验组与对照组实习生的性别（58.33%vs.60.00%）、平均年龄（22.65±0.96 vs.22.46±0.84）岁、入科成绩（87.04±4.89vs.86.92±5.47）分、批判性思维能力（283.92±25.63vs.285.46±35.23）分，基线资料经统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组实习生具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组

实行CBL 教学法，选择骨外科典型案例，提出临床问题，小组成员讨论，教师指导点评，鼓励综合运用多学科的知识进行思考。以股骨颈骨折为例：抛出案例（老年女性外伤致左髋部疼痛伴活动受限）→提出问题（患者存在哪些问题？诊断是什么？鉴别诊断是什么？体格检查或实验室检查有哪些？最恰当的治疗方案是什么？患者以往的基础疾病有哪些？骨折后易发生哪些并发症？）→小组讨论（3～5 名一组，多途径查阅知识，各抒己见）→总结反馈（教师对讨论的知识点进行补充、总结、评价）。

1.2.2 试验组

实行思维导图+CBL 教学法，在CBL 教学的基础上，运用思维导图进行总结归纳。（1）思维导图培训及示范：科室教学专干接受专业思维导图相关知识培训并负责传授给试验组学生，主要包括思维导图的概念、绘制原则、绘制方法、常用思维导图软件（XMind、Mind Manager、Imindmap、Freemind）的使用。选取科室某一典型临床病例，围绕典型案例的临床问题进行评估分析，示范如何绘制思维导图。（2）教学实施：以临床具体案例为切入点，指导实习生运用思维导图评判性思考、发散思维对患者进行诊断治疗，将相关知识点展开，提取中心关键词，例如从“股骨颈骨折”发出一级分支：概述、病因病理、临床表现、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断、治疗方法、预防及康复8 个模块，然后根据患者的情况和小组讨论的结果，从这8 个一级分支依次发出不同的二级分支，二级分支再发出次一级分支。应遵循的原则是：这些次级分支与上级分支应存在隶属关系，而且相对独立，但各级分支可以通过基础知识的扩展相互关联。实施过程中小组成员共同参与讨论，可以查阅书籍、电子资料等。最后，授课教师对学生做出的思维导图进行点评、补充、总结，并展示教师整理的思维导图。

1.3 评价指标

（1）骨科理论知识和操作技能考核

考核小组由科室主任，教学专干和带教老师组成。两组学生出科考试成绩以理论考试和操作技能的均分计算，即出科成绩=50%×理论成绩+50%×操作技能成绩，理论和技能总分各100 分。①理论测试从已建立的试题库中随机抽取试题，骨科基础知识占60 分，案例分析占40分。②操作技能考核包括清创术和三角巾包扎技术。理论考试由教学专干统一评分，操作技能按照临床执业医师实践技能考核标准评分。考核后由教学专干组织实习生进行总结。

（2）批判性思维能力测量表（CTDI-CV）

采用国内彭美慈等[7]研制的中文版批判性思维能力测量表，包括寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度7 个维度。CTDI-CV 总分为70～420 分，得分越高，说明批判性思维能力越强。总表Cronbach'sα 为0.930，各维度Cronbach'sα 值为0.640～0.856。

（3）教学质量评价问卷

采用自行设计的教学质量评价问卷，包括对教学内容、教学过程、教学方法、教学效果四个方面的评价，每个维度5 个条目，共20 个条目，每个条目从“非常不同意”至“非常同意”，共有5个选项。本科室实习结束后由所有实习生匿名填写，当场发放并收回。总表Cronbach'sα 为0.961，各维度Cronbach'sα 值为0.850～0.907。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据统计与分析。计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生出科成绩得分的比较

试验组的理论及出科成绩得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组实习生在操作技能得分上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组实习生考试成绩的比较（分，）

表1 两组实习生考试成绩的比较（分，）

2.2 两组实习生批判性思维得分的比较

两组实习生在批判性思维能力总分以及寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、认知成熟度五个维度上比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而在自信心、求知欲两个维度上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组实习生批判性思维能力测评得分的比较（分，）

表2 两组实习生批判性思维能力测评得分的比较（分，）

2.3 两组实习生教学质量评价得分的比较

试验组对教学过程、教学方法、教学效果及总教学质量评价得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组实习生在教学内容评价上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组实习生教学质量评价得分的比较（分，）

表3 两组实习生教学质量评价得分的比较（分，）

3 讨论

3.1 思维导图结合CBL 教学法有助于学生对理论知识的掌握

此研究表明，思维导图结合CBL 教学法有助于提高学生的专业理论水平，与张栋等[8]、Muchhal 等[9]的研究结果相似。思维导图作为一种简单易用的可视化学习工具，配合骨科临床案例使用，有利于学生整合已有知识体系，并对已学知识进行比较记忆[10]；另一方面，思维导图的绘制也可以提升学生的学习兴趣，学生可以运用图像、符号、色彩、文字等方式将抽象的思维具体化[11]。也有研究报道，思维导图的共享过程有利于师生以及学生之间的互动，促进有意义的讨论和交流[12]。思维导图认知工具配合以案例为中心的教学方式可促进高阶学习行为和提高整合性学习的效果，并提高了知识的输出能力[13]。不同于其他研究[14-15]，本研究发现试验组的操作技能并没有增强，本研究思维导图的练习和实践主要是针对骨外科常见疾病的病因、检查、诊断、治疗和康复等进行了理论层面的探讨，可能对实习生的动手能力影响不大。

3.2 思维导图结合CBL 教学法有助于学生批判性思维的培养

批判性思维能力是指个体在面对复杂问题时，能够灵活运用已有的经验和知识，做出正确的自我调节、判断、反思、推理和决策的过程，是医务人员应具备的重要能力素质[16]。本研究结果显示，两组实习生在寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、认知成熟度5个维度及批判性思维总分上比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与国内外学者的研究成果一致[17-19]。思维导图凭借其逻辑性、启发性和拓展性，结合典型临床案例，可以促进学生积极地探索和分析问题，整合思维以解决临床问题并促进学生独立思考。思维导图的绘制还可以激发学生的发散思维，提高他们的高阶思维能力。教师对学生思维图的评价和总结可以促进学生对自身思维局限性的反思，进而促进思维能力的成长。本研究还发现，试验组的自信心和求知欲与对照组相比，没有显著差异。思维导图绘制是一个耗时的过程，有些学生可能抱有抵触心理[20]，而且大学生也普遍存在学习倦怠的情况[21]，在学习过程中可能并没有体验到解决问题的趣味性和丰富性；而思维导图的绘制也让学生意识到自身的知识体系中的不足和缺陷，降低了其自我评价和满足感，所以学生的评判思维的自信心和求知欲并无显著提升。

3.3 思维导图结合CBL 教学法有助于提高教学质量评价

本研究结果显示，试验组对教学过程、教学方法、教学效果及总教学质量评价均高于对照组，这与王玲等[22]、郑惠等[23]的研究结果一致。将思维导图运用于典型案例讨论中，相对于单纯的案例讨论学习形式更加多样化，而且思维导图也是一款较为新颖且认可度高的学习工具；思维导图的应用也有助于教师厘清教学思路，优化教学设计，使教学过程更加有趣；思维导图的绘制可促进知识的可视化，帮助实习生理解知识，存储知识并快速提取知识，显著提高了实习生对教学效果的评价。张栋等[8]和张军等[24]的研究中，实习生对思维导图联合CBL 的满意率均达到90%以上。本研究只是从学生的角度进行教学质量评价，今后需要从教师和患者的多维角度来评价思维导图结合CBL 教学法的长期效果。

4 小结

临床实习是医学教育的重要环节之一，也是医学生转变思维方式，融入医生角色的重要阶段。有效的教学方法既能促进实习生理论知识与临床实践的融合，又能增强学生的临床技能和思维能力。本研究结果表明，“思维导图结合CBL 教学法”可以提高骨科实习生的理论水平，批判性思维能力和教学质量评价。但是，该研究的教学内容较少，教学时间短，可能存在教师期望效应。今后应进一步研究和改进该教学模式，扩大该教学模式在临床教学中的应用，为培养创新型医学人才打下坚实的基础。