益气散结方联合华法林治疗急性肺栓塞的临床观察

高丽蓉 陈秀山 贺 苗

（陕西省榆林市第二医院，陕西 榆林 719000）

急性肺栓塞是一种由于内源性或外源性的栓子阻塞肺动脉及其分支造成肺循环障碍的临床综合征，是心血管常见急危重症之一［1］。该病临床多表现为胸痛、咯痰、呼吸困难等，常与多种疾病并存，病死率仅居于心肌缺血和脑血管疾病后，若不及时诊治，患者的生命健康会受到严重威胁［2-3］。目前，西医对于急性肺栓塞的治疗以抗凝为主，其中华法林是一种香豆素类抗凝剂，对防止血栓形成及发展有显著效果，临床应用广泛［4-5］。中医学中并无急性肺栓塞对应的确切病名，根据其发病特点和临床特征可归属于“胸痹”“厥证”“喘证”等范畴，治疗应以益气活血、通络散结为主［6］。本研究通过选取60例急性肺栓塞患者为研究对象，观察益气散结方联合华法林治疗急性肺栓塞的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》相关内容［7］；中医诊断标准参照《实用中西医内科常见疾病诊疗》［8］中气虚血瘀证的辨证标准。2）纳入标准：经肺动脉造影确诊；年龄为18～75岁；危险分层为中低危；血流动力学指标稳定；无低血压表现；依从性良好；患者及家属同意保守治疗均签署知情同意书。3）排除标准：合并严重肝肾功能不全者；合并心脑血管严重疾病者；入院时患严重且未得到控制的高血压病者；合并慢性阻塞性肺疾病、慢性肺动脉高压者；抗凝禁忌证者；近6个月内大手术和颅脑外伤史者；全身感染性疾病者；对研究应用药物成分过敏者。

1.2 临床资料 选取2018年2月至2020年1月本院呼吸科及急诊科收治的60例急性肺栓塞患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为联合组与对照组各30例。对照组男性19例，女性11例；年龄39～71岁，平均（52.36±5.41）岁；病程 1～11 d，平均（3.49±1.13）d。联合组男性16例，女性14例；年龄34～69岁，平均（52.61±5.18）岁；病程2～14 d，平均（3.78±1.21）d。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组入院后均予以给氧、控制感染、镇痛、预防下肢静脉血栓等常规治疗。对照组予以尿激酶2万U/kg静脉滴注2 h，低分子肝素4 000 U皮下注射，每日2次，连续治疗7 d，第4天时同时予华法林钠片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31022123）口服，根据国际标准化比值（INR：2.0～3.0）调整华法林钠片用量。联合组在对照组基础上加用益气散结方，方药组成：黄芪、瓜蒌各30 g，茯苓、党参各20 g，杏仁、厚朴、桔梗各12 g，附子、薤白、枳实、白芍、桂枝各10 g。随证加减：喘促者加紫苏子，咳嗽严重者加前胡，水肿者加泽泻。以上药材加水煎煮取汁300 mL，分早晚次温服。7 d为1个疗程，两组均连续治疗2个疗程后观察疗效。

1.4 观察指标 1）中医证候积分：对两组治疗前、治疗后7 d、治疗后14 d的胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、口唇紫暗症状进行量化评分，分值范围为0～10分，评分越高提示症状越严重。2）凝血指标：采用全自动凝血分析仪检测两组治疗前后的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT），采用免疫比浊法定量检测血浆D-二聚体含量，操作严格按照说明书进行。3）血气分析指标：采用雅培血气分析仪检测两组治疗前后动脉血二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2）。

1.5 临床疗效 参考《中医内科学》［9］拟定疗效评价标准。显效：呼吸困难、胸痛等症状明显改善，肺动脉血栓量减少≥75%。有效：呼吸困难、胸痛等症状有所改善，肺动脉血栓量减少≥50%。无效：未达到以上标准者。临床总有效率=显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较用t检验；计数资料采用例或%表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。联合组临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。两组治疗后7、14 d的胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、口唇紫暗评分较治疗前明显下降（P＜0.05），联合组治疗后7、14 d的胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、口唇紫暗评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同时间点比较，△P＜0.05。下同。

组别联合组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后7 d治疗后14 d治疗前治疗后7 d治疗后14 d胸痛7.46±1.21 5.51±1.08*△3.84±0.82*△7.31±1.24 6.11±1.12*4.55±0.91*心悸4.11±0.54 3.24±0.45*△2.51±0.36*△4.63±0.48 3.81±0.64*3.05±0.58*咳嗽6.54±1.51 4.51±1.05*△2.82±0.56*△6.77±1.44 5.41±1.23*3.32±0.74*呼吸困难7.33±1.31 5.22±0.84*△3.44±0.65*△7.62±1.45 6.11±0.92*4.49±0.85*口唇紫暗5.64±1.25 4.11±0.72*△2.19±0.31*△6.12±1.14 5.62±0.84*3.41±0.52*

2.3 两组治疗前后凝血指标水平比较 见表3。两组治疗后PT、TT、APTT水平较治疗前明显上升，D-二聚体水平较治疗前明显下降（P＜0.05），联合组治疗后PT、TT、APTT、D-二聚体水平明显优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后凝血指标水平比较（±s）

表3 两组治疗前后凝血指标水平比较（±s）

组别联合组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PT（s）9.86±0.82 15.29±2.67*△9.64±0.79 13.97±1.56*TT（s）11.97±2.56 15.87±2.96*△11.84±2.49 13.15±2.85*APTT（s）29.13±2.52 34.51±3.78*△29.46±2.64 32.88±3.13*D-二聚体（mg/L）5.52±0.92 3.21±0.66*△5.64±0.84 4.39±0.81*

2.4 两组治疗前后动脉血气指标比较 见表4。两组治疗后PaCO2较治疗前下降，PaO2水平较治疗前明显上升（P＜0.05），联合组治疗后PaCO2、PaO2水平明显优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后动脉血气指标比较（mmHg，±s）

表4 两组治疗前后动脉血气指标比较（mmHg，±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

组别联合组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PCO2 47.62±2.61 35.61±1.82*△47.55±2.72 38.99±2.14*PO2 62.33±8.21 90.64±5.31*△62.57±8.24 84.51±4.62*

3 讨 论

急性肺栓塞具有发病率高、致残率高、致死率的特点［10］，由于其临床表现多为呼吸困难、咯血、昏迷等，缺乏特异性，与心力衰竭、心绞痛等临床表现较为相似，临床易出现漏诊或误治。若不及时诊治，急性肺栓塞易引起肺血管阻力和肺动脉压力升高，进而影响心脏功能，造成患者死亡，因此早发现、早治疗对改善急性肺栓塞患者预后、提高治疗效果具有重要意义［11-12］。

华法林是临床应用较早的抗凝药物，该药物的作用机制主要是通过竞争性抑制肝内维生素K的羧化酶以发挥血栓清除和血流灌注作用，同时患者在服用华法林期间要密切监测凝血功能，以调整用量。但该药也存在不足之处，如出血事件发生率较高、总体疗效不高、治疗窗口窄等［13-14］。因此如何提高临床治疗效果、改善患者心肺功能及预后是临床医师关注的重难点之一。

中医学中并无急性肺栓塞确切且对应的病名，依据其临床表现和发病特点可将其纳入“胸痹”“喘证”等范畴，病位在心、肺，《黄帝内经》中记载“肺朝百脉”。痰饮、瘀血趁肺气阳虚，上乘于肺。病因多由于久坐少动、盆腹腔术后劳伤、年老体弱等损伤气血，气血失畅，淤血阻于络道，《血证论》中指出“瘀血乘肺，咳逆喘促”，《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通……暴上气而喘”，提出瘀血是该病的重要致病因素。现代中医学将急性肺栓塞的中医证型分为气虚血瘀证、气滞血瘀、痰瘀互结等，其中气虚血瘀证较为常见，而笔者结合临床经验认为，气虚血瘀证多为气虚、血瘀痰阻互结于心肺，发为此病，因此治疗应以益气活血、通络散结为主。本研究中所用益气散结方源自经典方剂瓜蒌薤白汤，瓜蒌薤白汤具有通阳散结、祛痰宽胸的功效［15］，在此基础上增用黄芪补气固表，茯苓利水生湿，党参补气益肺，杏仁止咳平喘、桔梗祛痰止咳，厚朴祛痰燥湿，附子散寒止痛，白芍、桂枝活血化瘀通络，枳实破气消积，诸药共奏通络活血、温经益气之功效。本研究结果显示，联合组临床总有效率明显高于对照组，治疗后7、14 d的胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、口唇紫暗评分明显低于对照组，说明益气散结方联合华法林治疗急性肺栓塞疗效良好，对改善患者症状具有显著效果。

近年来随着学者们对急性肺栓塞发病机制的不断研究，发现该病的发生与血流动力学改变、右心功能改变、心室间相互作用等因素有关［16］。现代研究认为，D-二聚体是一种纤溶酶水解血浆交联蛋白后产生的特异性降解产物，是反映血栓形成的重要标志物之一，在静脉血栓形成和复发过程中发挥着关键作用，当血清中D-二聚体水平升高时，提示机体内存在大量血栓并明显降解，同时D-二聚体水平高低与急性肺栓塞患者病情发展及预后存在密切的关联［17-18］。本研究结果显示，联合组治疗后PT、TT、APTT、D-二聚体水平明显优于对照组，说明益气散结方联合华法林治疗能够改善急性肺栓塞患者的凝血指标和D-二聚体水平。同时动脉血气指标是判断患者有无发生呼吸衰竭和病情预后的重要指标之一，本研究结果显示：联合组治疗后PCO2、PO2水平明显优于对照组，说明益气散结方联合华法林治疗对改善急性肺栓塞患者预后有积极意义。

综上所述，益气散结方联合华法林治疗急性肺栓塞疗效良好，对改善患者临床症状和凝血指标、降低D-二聚体水平、改善预后有显著效果，具有临床应用推广的价值。但由于时间、条件等因素限制，本研究纳入样本量过小，结果可能存在一定偏倚，需进一步探讨。