痛泻要方治疗溃疡性结肠炎的Meta分析*

李玉洁 邓 娜 蔺晓源 方 震 刘杰民 刘春甫

（1.内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特 010020；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；4.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002）

溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性非特异性的复杂性肠道疾病，其主要临床表现为腹痛、反复发作的腹泻、黏液脓血便等，反复发作与缓解交替出现［1］。据其临床表现特点，UC可归属于中医学“肠澼”“泄泻”“痢疾”等范畴。常因外邪侵袭、情志失调，或脏腑内伤及禀赋虚弱等导致正气不足，邪气客于肠腑，与气血搏结，肠络受损所致［2］。目前UC西医多以氨基水杨酸类、糖皮质激素类及免疫抑制剂为主治疗，但因药物依赖性强及副作用较多等问题给患者带来了极大困扰，而中医药辨证治疗UC优势独特。痛泻要方是祛湿止泻、补脾柔肝的常用方剂，更是治疗肝强脾弱的有效方剂。现代研究表明，痛泻要方治疗UC疗效显著［3］。本研究采用循证医学方法，对痛泻要方治疗UC的疗效及安全性进行Meta分析，以期为临床用药提供有益参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 1）研究类型为随机对照试验（RCT）；2）研究对象为UC患者，西医诊断标准参考《内科学》［4］《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》［5］，中医诊断标准参考《中医内科学》［6］《中药新药临床研究指导原则》［7］及《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见（2017）》［8］。3）干预措施：治疗组为痛泻要方（主方加减的汤/片或其他剂型）或者在对照组治疗基础上加痛泻要方（主方加减的汤/片或其他剂型）；对照组为西药常规治疗或其他中药方剂治疗或安慰剂。4）结局指标为治疗总有效率［总有效率=（有效例数+显效例数+痊愈例数）/总例数×100%］、不良反应。

1.2 排除标准 1）病案、经验总结、药理学等非临床研究文献；2）只有摘要而缺全文内容的文献；3）结局指标数据不够完整或描述不够详细的文献；4）未设置对照组的临床研究；5）治疗组干预措施为痛泻要方合其他方剂为主方加减的研究；6）比较痛泻要方原方与加减方的不同疗效或是治疗组与对照组干预措施均有痛泻要方为主加减的研究；7）治疗组干预措施为痛泻要方加减+西药，而对照组干预措施为不同于治疗组中的西药；8）治疗组干预措施为痛泻要方加减+西药，而对照组干预措施为其他中药方剂。

1.3 检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普中文期刊（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed等数据库。检索时间为数据库建库至2021年3月31日。中文检索词为：“溃疡性结肠炎”“炎症性肠病”“炎性肠疾病”“痛泻要方”“痛泻药方”“白术芍药散”；英文检索词为“Ulcerative Colitis”“tongxie yaofang”。中文检索式为：主题（“溃疡性结肠炎”+“炎症性肠病”+“炎性肠疾病”）*（“痛泻要方”+“痛泻药方”+“白术芍药散”）。英文检索式为：“Ulcerative Colitis”AND“tongxie yaofang”。

1.4 提取和质量评价 由2名专业人员严格依照纳入和排除标准，按照检索策略独立进行文献筛选和资料提取，并进行方法学质量评价。提取信息包括：发表年份、第一作者、病例数等基本情况、疗程、干预措施、结局指标等。根据Cochrane系统评价手册针对RCT的偏倚风险评估工具对纳入的研究进行方法学质量评价。评价标准包括随机序列的产生、分配隐藏、是否对研究者和受试者实施盲法、研究结局结果评估盲法、结果数据的完整性、是否选择性报告研究结果、有无其他偏倚7个方面。每项内容采用“低风险”“高风险”“不清楚”评价。

1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的Revman 5.4.1进行Meta分析。其中二分类变量以比值比（OR）和95%CI作为效应量分析；连续性变量采用加权均数差值（WMD）或者标准化均数差（SMD）和95%CI作为效应量分析。采用χ2检验和I2值判断文献的异质性。P＞0.10或I2＜50%时，表明各研究间同质性较好，采用固定效应模型分析；反之则采用随机效应模型进行分析，并分析导致异质性的可能原因。检验结果在森林图中列出。

2 结 果

2.1 检索结果 共检出1 719篇文献，排除不符合文献，最终纳入31篇RCTs［9-39］，均为中文文献。

2.2 研究基本特征 见表1。纳入的31项研究中，总样本量为2 456例，其中痛泻要方组1 270例，对照组1 186例。12个研究［9-20］试验组干预措施为痛泻要方加减，其中10个研究对照组为西药，2个研究对照组为其他中药；19个研究［21-39］试验组干预措施为痛泻要方加减+西药，对照组为西药常规治疗。

表1 纳入文献基本信息

2.3 偏倚风险评价 根据Cochrane手册对纳入的研究进行评价。结果：1）31个研究均描述为随机分组。其中 8个研究为随机数字表法［23，27，29-31，35-36，38］，评价为低风险；1个研究为抽签法［17］，评价为低风险；3个研究描述按就诊顺序随机［9，18-19］，评价为高风险，其余均未描述具体随机方案，评价为不清楚。2）1个研究描述分配隐藏为密闭信封［38］，评价为低风险，其他研究均未描述分配隐藏，评价为不清楚。3）所有研究均未描述研究者和受试者是否盲法，评价为不清楚。4）所有研究均未描述结果评价是否盲法，评价为不清楚。5）所有研究均未发现数据缺失，评价为低风险。6）所有研究均未发现择性报告，均评价为低风险。7）有无其他偏倚：均评价为不清楚。纳入文献偏倚风险评估见偏倚风险百分图（图1）和偏倚风险总结图（图2）。

图1 偏倚风险百分图

图2 偏倚风险总结图

2.4 临床疗效评价 所有研究均以临床有效率为结局指标，经过异质性检验，各个研究间同质性较好，采用固定效应模型。总有效率为二分类变量资料，采用比值比（OR）及95%CI表达。结果详见图3。痛泻要方组与对照组相比：总有效率在痛泻要方和对照组分别为1 189/1 270（93.62%）、877/1 886（73.94%）。合并效应量 OR=5.32，95%CI为［4.09，6.92］，Z=12.44，P＜0.00001，差异有统计学意义，说明痛泻要方治疗UC总有效率高于对照组，临床疗效显著。根据试验组干预措施的不同，进行亚组分析。结果如下：单纯痛泻要方组与常规西药组或其他中药方剂组相比：合并效应量OR=6.19，95%CI为［4.18，9.17］，Z=9.09，P＜0.00001，差异有统计学意义，说明单纯痛泻要方治疗UC临床总有效率高于常规西药组或其他中药方剂组。单纯痛泻要方+西药联合组与单纯西药组相比：合并效应量OR=4.71，95%CI为［3.30，6.72］，Z=8.56，P＜0.00001，差异均有统计学意义，说明痛泻要方+西药联合组有效率高于单纯西药组。

图3 痛泻要方组与对照组临床有效率比较森林图

2.5 发表偏倚评估 以总疗效的Meta分析绘制“倒漏斗图”，分析其发表偏倚风险，见图4。结果等效线两侧散点分布欠对称，可能存在隐藏的发表偏倚，一些阴性结果可能未发表。

图4 痛泻要方治疗UC总有效率Meta分析的漏斗图

2.6 安全性评价 31项研究中，有21项研究均未提及不良反应，10项研究描述了不良反应。结果显示：痛泻要方治疗UC不良反应发生率明显低于对照组，合并效应量OR=0.22，95%CI为［0.11，0.47］，Z=3.90，P＜0.0001，差异有统计学意义。根据试验组干预措施的不同，进行亚组分析，结果如下：单纯痛泻要方组不良反应发生率低于常规西药组或其他中药方剂组，合并效应量 OR=0.02，95%CI为［0.00，0.44］，Z=2.51，P=0.01；痛泻要方与西药联合组不良反应发生率低于单纯西药组，合并效应量 OR=0.31，Z=2.83，95%CI为［0.14，0.70］，P=0.005，差异均有统计学意义，见图5。

图5 痛泻要方组与对照组不良反应发生率比较森林图

3 讨 论

UC因其病程漫长、迁延不愈和反复发作等特点，被世界卫生组织列为当代难治疾病之一，严重危害着人们的身体健康。目前研究发现中医治疗本病存在独特优势，而痛泻要方作为治疗本病的常用方剂之一，在临床上具有重要位置。痛泻要方又名白术芍药散，由炒白术、炒白芍、炒陈皮和防风4味药物组成，该方最早见于朱震亨《丹溪心法》“治痛泻，炒白术三两，炒白芍二两，防风一两，炒陈皮一两半，久泻加升麻六钱，右锉分八贴，水煎或丸服”。该方可抑木扶土、补脾柔肝、祛湿止泻以调节脾胃升降功能，主要用于土虚木乘所致的肠鸣腹痛、大便泄泻、泻后痛减、脉弦而缓等肝郁脾虚之证候。现代药理研究证实，痛泻要方可通过调节促炎与抗炎因子水平、抑制NF-κB介导的信号通路传导、减少炎症细胞浸润、维持氧化系统平衡等多种途径治疗UC［40］。大量的临床和实验研究已经证实痛泻要方治疗UC疗效确切，毒副作用小，且具有多靶点作用的特点，临床应用潜力巨大。

本文通过系统全面地数据库检索，纳入文献31篇，总样本量为2 456例，其中试验组1 270例、对照组1 186例。痛泻要方加减治疗UC的Meta分析显示：痛泻要方治疗溃疡性结肠炎的临床总有效率高于对照组，痛泻要方组不良反应发生率低于对照组。在提及安全性的10篇研究中，痛泻要方组共有3例出现恶心、1例出现头痛，对症处理后缓解，均未出现严重不良反应。认为痛泻要方具有较好的安全性。分析认为痛泻要方治疗UC临床有效率优于单纯西药组或其他中药组，痛泻要方与西药联合治疗UC时可增强单纯西药的疗效，且痛泻要方组安全性更高。

本研究纳入研究数量多，样本量较大，统计效能较高，为痛泻要方治疗溃疡性结肠炎提供了可靠的循证医学证据支持，但也存在以下不足之处：1）虽然我们进行了全面的数据检索，但符合纳入标准的研究数量有限，以短期小样本临床研究居多，缺乏大样本量的随机对照试验研究；2）纳入的文献均为中文文献，未提供试验设计方案，有选择性报告的可能性；3）研究缺乏完善的随访流程；4）结局指标研究数量较少；5）原始研究质量不高，漏斗图结果提示存在发表偏倚的可能性较多，可能影响结果的真实性。

因此，对本研究所得结论仍需保留审慎的态度，所得结论仍需更多随机、双盲、多中心、大样本的临床试验结果对结果进行补充，临床应用时需结合实际情况以及专家意见、共识指南等综合考虑。