胰炎消方治疗重症急性胰腺炎疗效及对炎症因子、肝脏功能和肠黏膜屏障功能的影响

张 琦 佟明铭 陶 红 田朝霞

（河北省秦皇岛中医医院，河北 秦皇岛 066000）

急性胰腺炎（AP）是由于胰腺内胰酶激活所致的胰腺急性炎症性疾病，其主要病理特征为胰腺腺泡细胞破坏、组织出血、水肿和坏死［1-2］。本病是临床常见的消化系统急症，起病急，病情进展快，常常累及全身器官和系统而发展为重症急性胰腺炎（SAP）［3-4］。目前，国内治疗SAP以保守治疗为主的多学科综合救治，包括胃肠减压、液体复苏、抗生素的应用、营养支持等［5］，但仍有部分患者效果不理想。近年来，中医药在SAP的治疗中逐渐得到重视，中医辨证论治在提高疗效、改善患者预后方面发挥了重要作用［6］。中医理论认为SAP主要病机为湿热内蕴、瘀热互结，与肝胆、脾胃密切相关，治以清腑泻热解毒、活血化瘀为主［7-8］。本研究根据SAP的中医病机特点，应用胰炎消方治疗AP获得满意的临床疗效，并与常规西医治疗做对照。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断参照《中国急性胰腺炎诊治指南》［9］SAP西医诊断标准；中医诊断标准参照《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见》［10］中瘀热互结的中医辨证标准。纳入标准：年龄18～65岁；接受非手术治疗；自愿参加本研究，并签署协议书。排除标准：合并消化道瘘、胰瘘等并发症需手术治疗者；重型爆发型AP者；有慢性胰腺炎病史者；心肝肾严重功能不全者；血液病、恶性肿瘤、自身免疫系统疾病、精神疾病者；妊娠或哺乳期女性；对本研究所应用药物过敏者。

1.2 临床资料 选择本院2018年4月至2021年4月收治的SAP患者90例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组各45例。治疗组男性26例，女性19例；年龄23～64岁，平均（38.42±8.53）岁；发病时间2～38 h，平均（6.88±1.92）h；体质量指数 22.51～27.84 kg/m2，平均（24.72±2.05）kg/m2。男性23例，女性22例；年龄22～64岁，平均（39.08±8.77）岁；发病时间 3～42 h，平均（7.09±1.86）h；体质量指数 22.45～27.89 kg/m2，平均（24.79±2.11）kg/m2。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组进行西医常规治疗，包括禁食水、持续胃肠减压、静脉补液、维持水电解质酸碱平衡、营养支持、改善微循环等，并给予制酸剂、胰酶分泌抑制剂、抗生素等药物。治疗组在上述治疗基础上给予中药胰炎消方口服或胃管注入，组方：金钱草45 g，蒲公英、黄芪、半边莲、鸡矢藤各30 g，丹参、赤芍、柴胡、枳实、大黄、延胡索各15 g，黄芩、栀子、桃仁、厚朴、芒硝、木香各10 g。上述药物由本院制剂室代煎，每剂煎取300 mL，分3次口服或胃管注入，疗程为7 d。

1.4 观察指标 1）中医证候评分：治疗前后对患者进行中医证候评分，将发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便秘结分为无、轻度、中度、重度4个级别，分别计0、2、4、6分，各项积分之和为该患者的中医证候评分。2）血尿淀粉酶及肝功能相关指标：于治疗前及治疗结束后第2日抽取两组清晨空腹静脉血，并留取中段晨尿，应用德国产迈瑞BS-280型全自动生化分析仪测定血淀粉酶、尿淀粉酶、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBiL）含量。3）炎症因子和肠黏膜屏障功能指标：治疗前后抽取两组清晨空腹静脉血，以3 000 r/min转速离心10 min，静置后收集血清置于-80℃冰箱内待测，应用酶联免疫法测定白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、核因子-κB p65（NF-κB p65）、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）含量。

1.5 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（）表示，组间、组内比较应用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候评分比较 见表1。治疗前两组SAP患者主要中医证候发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便秘结评分差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组上述各项评分均降低（P＜0.01），两组比较，治疗组降低情况更为显著（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同。

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后发热5.42±0.53 0.86±0.27*△5.36±0.61 1.95±0.69*腹痛5.34±0.66 1.31±0.42*△5.23±0.70 2.24±0.82*腹胀5.38±0.55 0.78±0.29*△5.28±0.68 1.64±0.56*恶心呕吐4.91±1.28 0.54±0.26*△4.84±1.24 0.92±0.31*大便秘结5.17±0.79 1.05±0.40*△5.11±0.74 2.33±0.78*

2.2 两组治疗前后血、尿淀粉酶比较 见表2。治疗前两组血淀粉酶、尿淀粉酶含量差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组血淀粉酶、尿淀粉酶含量均显著降低（P＜0.01）；两组比较，治疗组改善更加显著（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后血尿淀粉酶比较（U/L，±s）

表2 两组治疗前后血尿淀粉酶比较（U/L，±s）

组 别 时 间 血淀粉酶 尿淀粉酶治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=45）对照组（n=45）483.53±112.07 52.42±9.48*△479.76±103.64 89.65±13.51*695.35±152.47 69.43±9.80*△689.72±146.70 124.81±16.22*

2.3 两组治疗前后肝功能指标比较 见表3。治疗前两组ALT、AST、TBiL差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组ALT、AST、TBiL均降低（P＜0.01），治疗组均低于对照组（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后ALT、AST、TBiL比较（±s）

表3 两组治疗前后ALT、AST、TBiL比较（±s）

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后ALT（U/L）211.73±24.04 46.34±9.41*△209.56±23.62 85.46±13.47*AST（U/L）185.63±19.03 41.43±9.45*△178.24±19.87 74.87±12.62*TBiL（μmol/L）75.56±13.05 17.69±4.22*△73.61±13.65 26.56±5.45*

2.4 两组治疗前后炎症因子比较 见表4。治疗前两组血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65差异无统计学意义（P＞0.05），与治疗前比较，治疗后两组血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65水平均降低（P＜0.01），治疗组显著低于对照组（P＜0.01）。

表4 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65比较（±s）

表4 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65比较（±s）

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6（pg/mL）75.39±12.82 27.58±6.56*△73.45±12.57 36.41±8.58*TNF-α（pg/mL）71.59±13.04 24.50±5.12*△70.67±12.36 32.08±6.11*NF-κB p65（ng/L）533.84±67.26 199.84±25.39*△531.80±63.55 268.40±34.28*

2.5 两组治疗前后肠黏膜屏障功能指标比较 见表5。结果为治疗前两组血清D-乳酸、DAO含量差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组血清D-乳酸、DAO含量均低于治疗前（P＜0.01），治疗组降低更明显（P＜0.01）。

表5 两组治疗前后血清D-乳酸、DAO含量比较（±s）

表5 两组治疗前后血清D-乳酸、DAO含量比较（±s）

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后D-乳酸（μg/L）11.74±3.46 7.78±2.16*△11.25±2.54 9.69±2.33*DAO（U/mL）5.66±1.75 2.74±0.88*△5.48±1.70 4.01±1.23*

3 讨 论

SAP是临床常见的急腹症，胰酶异常激活导致胰腺组织弥漫性出血、坏死是本病的主要机制，胰腺组织内发病同时可释放大量炎症因子，产生肠源性内毒素，并可诱发其他器官功能衰竭。SAP往往病情凶险，及时有效治疗对于改善预后具有重要意义［11］。中医学根据SAP的临床表现将其纳入“脾热病”“胰瘅”“脾瘅”“脾心痛”等范畴［12］，患者素体肥胖，嗜食肥甘厚味，易化生湿热之邪，致湿邪困脾，进而脾胃不和，肝胆不利。脾脏升降失司，致湿热蕴结中焦，久而生瘀，同时肝失疏泄，致气机瘀滞，脏腑功能紊乱而发本病。治以清热利湿解毒，活血化瘀为主。胰炎消方是本院在胰腺炎长期治疗中总结的经验方，由金钱草、蒲公英、黄芪、半边莲等17味中药组成，其中金钱草可清热利湿，蒲公英、半边莲、黄芩、栀子可清热解毒，丹参、桃仁、赤芍可清热凉血，活血化瘀，鸡矢藤散瘀解毒，延胡索活血行气止痛，柴胡疏肝理气，枳实、厚朴、木香、芒硝可泻下热结、荡涤肠腑，大黄可清湿热，攻积滞，凉血祛瘀解毒；黄芪可健脾益气，托毒排脓。全方配伍清热利湿解毒、活血化瘀、通腑泻下兼顾，对SAP标本兼治。本研究发现治疗后治疗组发热、腹痛、腹胀等中医证候评分改善情况优于对照组，血尿淀粉酶均低于对照组，表明胰炎消方应用于SAP的治疗有利于改善患者中医证候，降低血尿淀粉酶含量，提高治疗效果。

研究表明，SAP在发病过程中由于多种炎症因子大量释放并相互作用，往往会诱发肝、肾、肠道等胰外器官的损伤，其中肝脏损伤率可高达88.9%［13］。肝脏是机体代谢的重要器官，多种炎症因子和细胞因子灭活均有肝脏的参与，因此肝脏也是多种炎症因子和细胞因子作用的靶器官，是SAP发病后早期损伤的胰外器官［14］。SAP发病会产生多种炎症介质，这些炎症介质进入肝组织后，激活肝巨噬细胞，产生IL-6、TNF-α、NF-κB p65等大量炎症因子产生和释放，进一步加重机体的炎症反应［15］。SAP发生后胰腺组织NF-κB表达于3 h左右达到高峰，刺激胰腺组织产生大量炎症因子，并通过门静脉系统进入肝脏，激活肝组织NF-κB的表达，NF-κB通过炎症介质加重肝组织微循环障碍，诱导肝细胞凋亡，导致肝功能损伤［16］。NF-κB p65是NF-κB的核心蛋白，而IL-6、TNF-α是人体内经典的炎症因子，也是NF-κB调控的主要的下游分子。本研究发现治疗后治疗组血清IL-6、TNF-α、NF-κB p65水平显著低于对照组，肝功能指标ALT、AST、TBiL也显著低于对照组，提示胰炎消方可能通过调节NF-κB的表达和炎症因子的释放，抑制机体的炎症反应，保护肝脏功能。

近年来的研究表面肠黏膜屏障功能障碍及由此导致的肠功能衰竭、细菌移位是急性胰腺炎发病的重要机制［17］，DAO是分布于小肠绒毛上皮高活性酶类，在肠黏膜屏障功能受损时分泌量增加，其血液含量可反应肠黏膜完整性和受损程度［18］。D-乳酸为肠道细菌发酵产生的代谢产物，在肠道黏膜功能损伤、通透性增加时，肠道细菌产生的D-乳酸会进入血液循环，使D-乳酸的血清含量升高［19］。本研究发现治疗后治疗组血清DAO、D-乳酸水平均低于对照组，提示中药胰炎消方应用于SAP的治疗可改善肠道黏膜的屏障功能，这也可能是胰炎消方抑制胰腺炎症反应的机制之一。

综上所述，胰炎消方可有效降低中医证候评分，降低血尿淀粉酶含量，保护肝脏功能，治疗SAP效果显著，其机制可能与调节调节NF-κB的表达和炎症因子的释放，保护肠道黏膜屏障功能有关。但具体机制尚需开展基础研究进一步验证。