弯角与传统单、双侧椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折

贾叙锋 龙苗 黄光平 戢勇 齐宇新 李萍 陈宇驰 李俊

(1.简阳市人民医院骨科，四川 简阳 641400；2. 简阳市人民医院放射科，四川 简阳 641400；3.四川大学华西医院疼痛科，四川 成都 610041)

骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF)为最常见的脆性骨折,常累及脊柱胸腰段椎体，主要表现为胸腰部活动受限、体位改变性疼痛、脊柱后凸畸形、脊髓受压等。以往多采取保守治疗，如卧床休息、口服非甾体类镇痛药、抗骨质疏松、局部针灸理疗等；药物常常导致胃肠道、血液及泌尿系统等损害，而长期卧床易出现褥疮、肺部感染、血栓等[1]，同时老年人常合并心脑血管等内科基础疾病，导致致残率、致死率均增加[2-3]。经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗OVCF具有操作简单、创伤小、止痛效果好、术后恢复快等特点，但对传统单侧穿刺PVP和双侧穿刺PVP的选择尚存争议[4-5]。近年来，经皮弯角椎体成形术(Percutaneous curved vertebroplasty，PCVP)作为一种改良的脊柱微创手术，有报道显示可获得与PVP手术相似的治疗效果，且在术中透视次数、手术时间、骨水泥分布优良率、骨水泥渗漏率等方面具有明显的优势，具有操作简便、椎体重建稳定、骨水泥弥散均匀、效果确切等优点[6]。但传统单、双侧PVP与PCVP治疗OVCF的临床效果的比较相关资料较少，本研究探讨传统单、双侧PVP和PCVP治疗老年OVCF患者的临床疗效资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月～2020年12月简阳市人民医院收治的OVCF患者126例，年龄61～75岁，病程1～4 d，按入院顺序将患者分为3组，A组(42例，采用传统双侧PVP治疗)、B组(42例，采用传统单侧PVP治疗)和C组(42例，采用PCVP治疗)。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。本研究患者及家属均签署知情同意书，经医院伦理委员会批准(批准文号：2019005)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄>60岁。②轻微暴力损伤后腰背部活动受限，体位改变后疼痛加重，双能X线骨密度仪检测T<-2.5。③影像学资料表现为椎体高度呈楔形改变，椎体骨密度减低，骨小梁数量变少，骨皮质及骨纹理中断，有或无骨折线，椎体后缘较为完整或未发现游离骨块及椎弓根骨折；MRI表现为不规则T1WI低信号、T2WI高信号，骨折线清晰锐利，压脂T2序列可见高信号骨折线周围片状骨髓水肿信号；同位素全身骨扫描表现为新鲜骨折椎体的卵圆形或梭形放射性异常浓聚。④未发现明显脊髓损伤及神经压迫症状。⑤临床病例资料完整。排除标准：①基础条件较差，合并严重心肺功能不全等疾病，无法耐受手术。②溶骨性肿瘤、结核、椎体感染等所致病理性骨折疾病。③X线、CT提示椎体后壁存在明显破损或碎骨块突入椎管者。④椎体感染性疾病、出血性疾病、全身或局部软组织感染。⑤严重凝血功能障碍。⑥严重脊柱畸形、精神性疾病或其他疾病，术中无法配合俯卧位者。⑦对骨水泥过敏，无法手术者。⑧恶性肿瘤。

表1 3组患者一般资料比较

1.3 手术方法 ①PCVP手术：心电监护下患者俯卧位，横枕垫于胸骨柄及髂前上棘处，保持脊柱过伸位。术区常规进行消毒、铺巾，C形臂X线机透视下进行伤椎定位，明确进针点(左侧和右侧分别在10点钟、2点钟位置)，1%利多卡因5 mL逐层浸润麻醉，切口后穿刺针在C形臂X线机辅助下行单侧椎弓根穿刺。使穿刺针在正位上远端处于椎弓根投影的内上象限，且无突破椎弓根投影内侧壁时，侧位透视下穿刺针远端须略超过或到达骨折椎体后壁处，继续进针时经侧位透视对穿刺针头尾倾角度进行适当调节。穿刺针远端超过椎体后缘约5 mm时穿刺停止，将穿刺针内芯拔出，于侧位透视下通过外套管放置弯角注入器，确保弯角水平方向置入，基于正位透视下弯角注入器尖端超过椎体中线且与对侧椎弓根投影内缘接近时停止，同时确保侧位透视下到达椎体前中1/3处。确保位置合适后调制骨水泥至理想状态，采用螺旋推注器于拉丝期时低压注入骨水泥，边退弯管边注入，基于C形臂X线机监视下评估骨水泥弥散状况，骨水泥弥散接近椎体后壁时注入停止，于骨水泥稍硬化后将穿刺套管拔出，穿刺处加压包扎。②传统单侧PVP手术：经单侧椎弓根进行穿刺，工作通道建立后仅于穿刺侧注入骨水泥；余同PCVP手术。③传统双侧PVP手术：经双侧椎弓根进行穿刺，先于一侧注入骨水泥，一侧骨水泥充填后再行对侧骨水泥注入，余同PCVP手术。术后卧床2 h后鼓励患者进行床上翻身活动，第2 d在胸腰支具保护下下地活动，支具持续佩戴12周。实施抗骨质疏松治疗，口服磷酸钙D3片(惠氏制药有限公司，国药准字H10950029)600 mg，qd；口服骨化三醇胶囊(青岛正大海尔制药有限公司，国药准字H20143141)0.25 μg，qd；静滴唑来膦酸(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20041346)5 mg，ivd，定期进行血钙浓度监测。

1.4 观察指标 ①围手术期相关参数：记录3组手术时间、出血量、术中透视次数、骨水泥注入量、术后住院时间及骨水泥分布优良率、渗漏率。术后进行X线片及CT复查，根据椎体二十四分区法[7]判断骨水泥分布优良情况，当骨水泥均匀分布于椎体双侧前2/3，且同时处于椎体中央时视为骨水泥分布优良。②疼痛及腰椎功能改善情况：分别于术前及术后1、12周时采用疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[8]评估患者疼痛及腰椎功能改善情况。③伤椎相对高度及伤椎Cobb角恢复率：分别于术前及术后1、12周时采用脊柱侧位 X 线片测量并计算伤椎相对高度，伤椎相对高度(%)=伤椎高度/相邻上、下正常椎体平均高度×100%。分别于术后1、12周计算Cobb角恢复率，Cobb角恢复率(%)=(术前伤椎Cobb角-术后伤椎Cobb角)/术前伤椎Cobb角×100%，伤椎Cobb角即为侧位X线片上显示的压缩骨折椎体上、下终板垂线交角。

2 结果

2.1 3组患者围手术期相关参数比较 3组患者术后住院时间、骨水泥渗漏率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组手术时间显著长于B、C组(P<0.05)，出血量、术中透视次数、骨水泥注入量显著高于B、C组(P<0.05)，B、C组手术时间、出血量、术中透视次数，骨水泥注入量等比较差异无统计学意义(P>0.05)；A、C组骨水泥分布优良率显著高于B组(P<0.05)，A、C组骨水泥分布优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～3。

表2 3组患者围手术期相关参数比较

表3 3组骨水泥分布优良率及骨水泥渗漏率比较[n(×10-2)]

2.2 3组手术前后VAS评分、ODI指数比较 3组术后1、12周VAS评分、ODI指数均显著低于术前(P<0.05)，但3组术前及术后1、12周VAS评分、ODI指数组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组手术前后VAS评分、ODI指数比较

2.3 3组手术前后伤椎相对高度及伤椎Cobb角恢复率比较 3组术后1、12周伤椎相对高度均显著高于术前(P<0.05)；3组术前及术后1、12周伤椎相对高度及Cobb角恢复率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组手术前后伤椎相对高度及伤椎Cobb角恢复率比较

2.4 典型病例 患者，伍某，女，67岁，扭伤致腰背部疼痛伴活动受限1月入院，查体：腰部活动受限，腰骶段棘突压痛及叩击痛，双下肢肌力正常。术前、术后影像学资料，见图1。

图1 典型病例术前、术后影像学资料

3 讨论

近年来，骨质疏松症所致OVCF呈逐渐上升趋势，若治疗不及时，不仅可诱发胸腰背部疼痛、脊柱后凸畸形、功能障碍、生活质量下降等问题，还会增加临近椎体骨折风险，甚至使患者死亡率增加[9-12]。目前虽有较多报道证实传统单、双侧PVP手术治疗OVCF均可取得满意的止痛效果，且前者手术时间更短、术后并发症发生率更低[13]，但鲜有报道传统单、双侧PVP手术与PCVP手术治疗OVCF的临床效果[14-16]。对临床提供新的循证依据，因此，本研究对PCVP与传统单、双侧PVP此进了对比研究。

本研究结果提示采用PCVP手术治疗OVCF临床疗效可靠，并同时兼具传统单侧PVP手术时间较短、术中透视次数较少、术中出血量和骨水泥注入量较低及传统双侧PVP手术骨水泥分布较为理想的优点，与朱迪等[17]报道结果相似。周宏等[18]通过比较PCVP与传统PVP手术治疗OVCF的临床疗效，也发现PCVP手术同时兼具单侧PVP手术时间较短、X线暴露次数较少及双侧PVP手术骨水泥分布较为理想的优点，证实了本结论。推测原因，双侧穿刺PVP经双侧椎弓根进行穿刺，往往需要进行2次穿刺操作，致使术中出血量及骨水泥注入量增加，且在一侧骨水泥充填后再进行对侧骨水泥的注入，导致手术时间明显延长；而反复确认穿刺针及骨水泥在椎体中的位置也促使术中透视次数增加，患者及术者接受的X线辐射增多[19]。而PCVP手术对传统单、双侧穿刺PVP手术进行取长补短，借助镍钛合金的超高弹性，诱导弯角穿刺针达到直角金属套管无法到达的区域，顺利完成靶椎体双侧和中央的骨水泥灌注，不仅手术时间较短、术中透视次数较少、术中出血量和骨水泥注入量较低，还能保证骨水泥的对称分布，实现骨折椎体双侧强化，增加骨折椎体及脊柱整体稳定性[20]。此外，本研究中存在骨水泥渗漏，推测可能与术中穿刺失误、骨水泥推进速度过快、骨水泥过稀、骨水泥注射量过大等因素有关；而3组骨水泥渗漏率并无明显变化，与Geng等[21]报道结论相似，提示PCVP手术的安全性与传统单、双侧穿刺PVP手术相比并无明显差异，而骨水泥注入量的增加并未增加骨水泥渗漏率，推测可能与高粘度骨水泥低流动性特性有关。而钟远鸣等[22]研究表明，与单侧穿刺PVP手术相比，PCVP手术骨水泥渗漏率较低，与本研究结论存在偏差，可能与样本量大小等因素有关。

本研究提示PCVP手术的临床治疗效果与传统单、双侧穿刺PVP手术相比无明显差异。本研究提示4种手术方式疼痛缓解效果相似。提高患者椎体强度，与邵建树等[23]报道一致。推测原因，骨水泥在聚合反应时所产生的热能峰值温度通常处在52～93℃之间，可引起骨水泥周围组织坏死，致使组织内神经末梢被破坏，促使疼痛缓解或消失；而骨水泥促使靶椎体得到支撑，利于确保脊柱平衡[24]。PCVP手术采用镍钛合金的回弹性能，穿刺角度无需刻意增加即可诱导穿刺针到达直角金属套管不能到达的区域，实现靶椎体均匀强化，并可使骨水泥对称性分布，促使靶椎体双侧得到均匀支撑，保持脊柱平衡，远期脊柱失衡、椎体再压缩情况不易出现，远期疗效更佳[25-27]。

4 结论

采用PCVP手术治疗OVCF临床疗效确切，不仅同时兼具传统双侧PVP手术骨水泥分布理想及传统单侧PVP手术时间短、术中透视次数少、术中出血量低、骨水泥注入量低的优点，同时可改善伤椎强度，促进脊柱生物力学稳定性的恢复。由于本次观察病例数偏少，长期随访资料需要进一步完善，仍需深入探讨。