五点定位法针刀治疗膝骨关节炎的临床研究

刘存斌，李 韬，耿 凯，林秀华，吴亮亮，罗时昱，杨永晖

(安徽省中西医结合医院针刀康复科，安徽 合肥 230031)

膝骨关节炎又称膝关节退行性关节炎，是膝关节软骨的退行性病变发生后，进而出现骨质疏松、增殖、关节炎症。本病发展缓慢，中老年人群发病率高[1]。症状主要表现为病变局部的疼痛、肿胀、关节功能活动不利，甚至股四头肌萎缩。据统计，在60岁以上的老人，表现有临床症状的比例约10%，女性稍多于男性。根据2015年全球疾病负担研究，全世界大约85%的骨关节炎疾病与膝骨关节炎有关。此外，在老年人口伤残调整生命年计算中，骨关节炎是继下腰痛之后的第二大主要肌肉骨骼疾病[2]。目前治疗膝骨关节炎方法众多，但疗效难以肯定，容易反复发作，易给患者心理和躯体带来巨大痛苦。1970年代发明的针刀疗法给治疗膝骨关节炎带来新的思路。笔者总结了针刀治疗本病的不同思路，结合自身团队的临床经验，提出“五点定位法”。通过研究发现，运用五点定位法针刀治疗膝骨关节炎，可以有效改善患者膝关节功能，且安全可靠。现对运用经典定位法和五点定位法针刀治疗的膝骨关节炎患者进行观察，总结报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[3]中膝骨关节炎的诊断标准。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中痹证的诊断标准。

1.2 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②符合Kellgren[5]放射分级的0、Ⅰ、Ⅱ级，临床分期1、2期；③愿意参加本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①有其他并发症及膝关节原发性或继发性严重畸形；②合并有全身性疾病、严重的内脏疾病及精神症状；③近1个月内接受过膝关节局部糖皮质激素类药物注射治疗或非类固醇抗炎镇痛药治疗；④治疗前3个月内接受过关节腔穿刺冲洗治疗、关节腔镜治疗以及关节置换术。

1.4 一般资料 选取2019年3月至2021年8月在安徽省中西医结合医院针刀康复科门诊部及住院部就诊的膝骨关节炎患者60例，按随机数字表法分为对照组(采取经典定位法)及治疗组(采取五点定位法)，每组30例。对照组：男5例，女25例；平均年龄(59.03±12.01)岁；平均病程(15.54±4.47)个月。治疗组：男8例，女22例；平均年龄(61.00±11.33)岁；平均病程(16.30±4.94)个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.884，P=0.347；年龄：t=0.652，P=0.517；病程：t=0.627，P=0.533)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 采取经典定位法[6]针刀治疗膝骨关节炎。体位、定点、刀具、麻醉方式、无菌操作方式均按照此法。治疗点分别为髌上囊、内外侧副韧带、内外膝眼、髌韧带。操作：进针至治疗点，刀口线与下肢纵轴平行，针体与皮肤垂直，主要操作为纵向切割、横向剥离。每隔7 d治疗1次，共治疗3次。针刀定位见图1A。

2.1.2 治疗组 采取五点定位法针刀治疗。体位、定点、刀具、麻醉方式、无菌操作方式、具体操作步骤、疗程的选择与对照组相同，区别在于定点。定点方法：医生位于患者患肢一侧，用对侧手做五指定点。右膝关节病变，术者用左手定点，如果病变部位在另一侧，则用右手定点。大小鱼际交汇处覆盖在髌骨下端，指尖向上，手掌尽量打开，指间关节半屈曲，中指、食指、环指对应的是股直肌的肌腱中部，股内、外肌的腹部。股外侧肌，股直肌，股内、外肌，股足前肌为进针点。针刀定位见图1B。

注：A.对照组；B.治疗组

2.2 观察指标及方法

2.2.1 综合疗效判定标准 治疗前后及治疗后1个月复诊时分别观察综合疗效。参照《中医病证诊断疗效标准》中骨痹的疗效标准[4]拟定综合疗效判定标准。治愈：膝痛消失，膝关节功能恢复至正常水平；显效：膝痛、膝关节功能明显改善；有效：膝痛减轻，膝关节功能无明显改善；无效：未达到以上标准。

2.2.2 膝关节疼痛程度 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]评定膝关节疼痛程度。

2.2.3 膝关节整体功能 采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster university osteoarthritis index，WOMAC)[9]评价膝关节整体功能。

2.2.4 改良美国纽约特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)[10]膝关节评分 参照改良的HSS评分方法对膝关节功能进行评分。

3 结果

3.1 两组患者综合疗效比较 两组患者综合疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。结果表明五点定位法针刀的近期疗效优于经典定位法针刀。见表1。

表1 两组患者综合疗效比较

3.2 两组患者治疗后1个月复诊时综合疗效比较 治疗后1个月复诊时，两组患者综合疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明五点定位法针刀治疗膝骨关节炎的远期疗效与经典定位法针刀相近。见表2。

表2 两组患者治疗后1个月复诊时综合疗效比较

3.3 两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分、改良HSS评分比较 两组患者治疗前VAS评分、WOMAC评分、改良HSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患者VAS评分、WOMAC评分显著降低，改良HSS评分显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组VAS评分、WOMAC评分、改良HSS评分改善程度与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分、改良HSS评分比较

4 讨论

膝骨关节炎属于中医学“痹证”范畴。其病机包括虚实两端：外伤、长期慢性劳损以及外感风、寒、湿邪，可致血液瘀滞不通、闭阻经络；肝肾不足，经脉失于濡养，不荣则痛。《黄帝内经》记载，痹证是由风、寒、湿三种病邪共同侵犯所导致的一种病证。

临床多采取熏洗、针灸、玻璃酸钠关节腔内注射、服用非甾体类抗炎药等治疗膝骨关节炎，但整体效果不佳，且有一定的不良反应和成瘾性[11]。手术治疗主要采用人工关节置换术、关节融合术等，但存在创伤大、费用高、恢复时间长，且术后常合并一些并发症等因素，患者很难接受。

针刀是现代中医的一种治疗方法，兼备刀割及针刺双重作用，逐渐成为治疗膝骨关节炎的重要措施，也是中西医结合的典范。弓弦理论是针刀治疗膝骨关节炎的主要理论依据[12]。弓弦理论将人体解剖结构与生物力学相结合，将股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁、髌骨作为弓，将股四头肌、股二头肌、腓肠肌等肌肉作为弓的弦，共同维持膝关节的平衡及功能活动。而膝关节应力失衡是导致膝骨关节炎的主要因素，因外伤、劳损等原因造成作为弓弦的肌肉组织受损，使得膝关节的周围力学结构破坏，产生应力失衡，软骨负荷将发生显著变化，这将会导致软骨加速退变。

针刀能够从力学角度改善股四头肌的功能，松解膝骨关节炎患者病变软组织，减少肌张力，促使炎症物质消散，调节局部血液循环，缓解疼痛等症状。其能改善膝关节的力学失衡及功能活动，减轻膝关节内部的应力，使其达到应力的平衡状态，恢复膝关节的正常受力线，起到治疗膝骨关节炎的作用[13-15]。

传统针刀治疗膝骨关节炎有的治疗点需要刺入关节腔，有时会导致关节腔内医源性感染，对于关节面退变比较严重的患者，腔内操作有可能导致游离碎片的形成，或者是游离碎片的松动，继发急性滑膜炎。本团队多年来一直从事针刀治疗，在治疗膝骨关节炎方面，总结多种治法的优缺点，基于膝关节稳定的生物力学特点，提出运用五点定位法治疗膝骨关节炎。与经典定位法相比，五点定位法对膝关节前、内及外侧主要病变部位迅速准确地进行体表定位。本研究观察并比较五点定位法针刀与常规定位法针刀治疗膝关节炎的临床疗效。研究结果表明，两种不同方法的针刀治疗后，患者膝关节功能、临床症状有了明显的改善。组间的相关指标经统计学分析，差异并无统计学意义，说明五点定位法与经典定位法针刀治疗膝骨关节炎的疗效相近。五点定位法的操作方法简便，治疗效果肯定。该疗法主要在体表操作，不侵入关节腔，不易发生腔内感染以及关节面的破坏，严重不良反应发生率明显降低，也无需使用抗生素作预防治疗，安全性提高。也正因为操作位置的改变，使一些原本不适合针刀治疗的患者也可以选择针刀治疗，扩大了针刀治疗的适应证。相较于经典治疗方法，五点定位法选取治疗点较少，过程简单迅速，患者痛苦少，更易于接受。因此，采用五点定位法针刀整体松解术治疗膝骨关节炎具有缓解疼痛、改善症状的效果，疗效确切，患者痛苦小，安全性较高。但本研究还存在以下不足：①未进行大样本量的研究，缺乏客观的疗效评价指标，尤其是特异性理化指标；②针刀治疗的具体时机、针刀的操作缺少统一的标准；③随访次数偏少，时间较短，缺乏对远期疗效的评估。笔者将在后续研究中探索更优化的针刀治疗方案，以更好地服务于临床。