267例艾滋病贫血患者的证候要素分析

王月圆，陈莉华，李鹏宇，张振奎，贾皇超，吴智慧，郭会军

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

2020年全球艾滋病病毒感染者和艾滋病患者总数达3 770万人，抗逆转录病毒疗法(antiretroviral therapy,ART)覆盖率达73%[1]。自2004年以来，中国艾滋病的病死率已下降了86%[2]。ART可有效抑制人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)在患者体内的复制，改善患者的症状体征，降低艾滋病的病死率，减少HIV的传播[3-4]。

有研究[5]报道，贫血是长期抗病毒治疗后常见的并发症之一，使艾滋病患者生存质量下降，艾滋病贫血患者的病死率增高。临床常以血红蛋白(hemoglobin, Hb)浓度表示贫血程度[6],贫血在艾滋病患者中发生率较高,中国新诊断为艾滋病患者的贫血患病率为51.9%[7-8]。ART治疗对骨髓的抑制作用及免疫功能缺乏是贫血发生的原因[9]。贫血的发生大多较为隐蔽，多数患者出现临床症状才被发现，也给临床中对该病的辨证治疗带来一定困难。

目前关于艾滋病合并贫血的研究主要集中在发病机制及影响因素等方面[10-11]，临床实践证明中医药治疗艾滋病贫血有一定的疗效和优势[12-13]，但存在辨证标准不统一的问题，导致疗效差异性较大。本研究收集艾滋病贫血患者临床四诊信息，在“病证结合、据病言证、以证定规”原则指导下，应用现代统计方法进行数据挖掘，对整理归纳出的基本和常见证候进行因子分析，从而为中医证候规范化研究提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 以2020年在河南省3个中医药治疗艾滋病项目县采集的267例艾滋病伴贫血患者为研究对象，其中男性113例(42.32%)，女性154例(57.68%)。年龄最大88岁，最小17岁，≤40岁23例(8.61%)；41～50岁52例(19.48%)；51～60岁106例(39.70%)；≥60岁86例(32.21%)；平均年龄(55.51±11.61)岁。感染途径：血液传播171例(64.05%)；性传播76例(28.46%)；母婴传播2例(0.75%)；其他18例(6.74%)。CD4+T淋巴细胞计数<200/μL者21例(7.87%)；CD4+T淋巴细胞计数200～350/μL者59例(22.10%)；CD4+T淋巴细胞计数>350/μL者187例(70.04%)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组发布的《中国艾滋病诊疗指南》[14]。贫血的诊断标准参照国家贫血行动委员会和世界卫生组织建议：成年男性Hb<130 g/L，成年女性Hb<120 g/L[15]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准者；正在接受ART治疗者;年龄15～90岁；四诊信息完整，缺项少于20%者；常规治疗数据库中存有Hb数值；患者或其家属签署知情同意书，能配合调查者。

1.4 排除标准 近1个月内已接受过输血、促红细胞生成素治疗者;神志不清、痴呆、各种精神病患者及不愿配合者；低Hb但患有严重脏器疾病者；存在其他影响中医证候因素者。

2 方法

2.1 信息采集方法 中医辨证标准参照《中医内科病证诊断疗效标准》[16]和《中医临床诊疗术语·证候部分》[17]。制定调查表，主要内容包括姓名、性别、年龄等基本信息以及中医临床症状、体征、舌脉等信息。另采集患者CD4+T淋巴细胞计数、Hb等数据。

3 结果

3.1 患者中医症状、舌象、脉象分布情况 本研究将纳入的症状因子进行频数统计，删除频数小于10%的症状，共得到40个症状因子，排在前10位的症状因子分别为神疲乏力、消瘦、汗出异常、恶风寒、易感冒、头痛、头晕、胸闷、气短、心悸。见表1。

表1 40个症状因子的频数及百分比

3.2 因子分析

3.2.1 KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)检验及Bartlet球型检验 选择症状中出现频率≥10%的症状进行因子分析。经KMO和Bartlet球形检验，KMO取样适切性量数0.677(>0.5)，Bartlet球形检验近似卡方值为3 728.193，自由度780，P=0.000，说明本研究数据可以进行因子分析。

3.2.2 公因子的确定 根据主成分分析法提取因子，按“特征值大于1”原则，进行探索性因子分析，提取后采用因子分析碎石图检验，提取的公因子应当包含碎石图最为陡峭的部分。根据以上条件，共从40个症状体征中提取15个公因子，因子累计方差贡献率为69.664%，提取的公因子包含碎石图最为陡峭的部分。见表2、图1。

图1 267例艾滋病贫血患者证候要素的因子分析碎石图

表2 267例艾滋病贫血患者证候要素因子分析的解释总方差

3.2.3 因子载荷阵 根据因子载荷的绝对值大小，每个公因子下的症状按公因子载荷数由大到小排序，通过访谈信息采集人员、专家咨询、研究者评估等方式，初步提取可提示的证候要素及证候，分析原始变量与各主成分之间的相关度。见表3。

表3 15个公因子包含的载荷系数≥0.3的症状及对应证素

3.2.4 基于公因子方程的证候要素统计 将15个公因子进行证候要素归纳，合并相同的证候要素后共提取得到6个证候要素。实性证候要素2个，分别为痰湿、热; 虚性证候要素4个，分别为气虚、血虚、阴虚、阳虚。得到病位6个，为脾、胃、肺、心、肝、肾。把标准化后的数据代入公因子方程，得到每个患者在各个因子上的得分，其得分最高者即为这一类型的病例。如第1例患者在公因子F1上的得分为F1=x4×0.746+x5×0.614+x3×0.612+x23×0.59+x24×0.571+x15×0.368+x7×0.334。

对比其在15个公因子上的得分，此患者在F1上得分最高，为1.226，因此归为公因子F1的病例。

用同样的方法将267例患者归类，从而统计出所有患者在15个公因子上的分布，进一步可统计出其证候要素的分布情况，病性分布为气虚(175例，65.54%)、血虚(134例，50.19%)、阴虚(78例，29.21%)、阳虚(71例，26.59%)、痰湿(45例，16.85%)、热(5例，1.87%)。病位分布为脾(223例，83.52%)、肾(82例，30.71%)、胃(48例，17.98%)、心(43例，16.10%)、肝(30例，11.24%)、肺(28例，10.49%)。

4 讨论

辨证论治是中医学特色,辨证是施治的前提和基础,证候是其理论核心部分,是疾病某一发展阶段病因、病理、病位和病势的综合体现，证候是辨证论治的基础，能有效地指导临床实践[18]。艾滋病中医证候学研究是中医药防治艾滋病研究的重要内容。本研究中，艾滋病贫血患者发生率最高的前5位症状依次是神疲乏力(186例，占69.7%)、消瘦(178例，占66.7%)、汗出异常(150例，占56.2%)、恶风寒(137例，占51.3%)、易感冒(120例，占44.9%)，以虚证为主，提示患者正气受损，多数存在气血亏虚的表现。

艾滋病患者合并贫血可由多种因素综合作用导致，主要原因可能是艾滋病患者免疫功能缺陷，骨髓造血功能严重受损，营养吸收不良[19]。这可能与机会性感染、肿瘤、营养不良、服用某些ART药物、肾损害、贫困等因素有关。贫血可引起患者出现疲乏等临床症状，降低患者生活质量，是疾病进展和死亡的独立危险因素[20]，不及时干预，会对患者生命安全产生影响。贫血在中医理论中属于“虚劳”“血虚”范畴，多以气血亏虚、痰湿中阻为主，脏腑以脾为核心，涉及肝、肾两脏。艾滋病合并贫血是邪毒入侵,正邪相搏,正不胜邪的结果。病程越长,邪毒越盛,肾精亏虚，气虚越重,损伤脾肾。

本次调查的267例艾滋病合并贫血患者排除了频率小于10%的症状体征后共得到40个症状体征因子，通过因子分析得到了15个公因子；结合临床及专家意见认为本次艾滋病合并贫血涉及的证候要素共6个，依次为气虚、血虚、阴虚、阳虚、痰湿、热；其中气虚为最重要的证候要素，涉及本研究267例患者中65.54%的患者。中医理论认为，“气为血之帅，血为气之母”，气虚不能生血，血虚无以生气，贫血患者一般血虚伴随气虚。血虚日久阴也不足，阴虚日久累及于阳。袁君等[21]分析121例艾滋病患者合并贫血的证候分布，结果提示以气血两虚证、脾肾亏虚证、肝肾亏虚证为主。李东芳等[22]认为，艾滋病合并贫血患者主要证候类型为脾肾两亏,气血两虚。这些均提示气血亏虚是艾滋病合并贫血患者的主要证候之一。

本研究发现，艾滋病合并贫血涉及的病位有6个，主要是脾(223例，83.52%)、肾(82例，30.71%)、胃(48例，17.98%)、心(43例，16.10%)、肝(30例，11.24%)、肺(28例，10.49%)，其中脾为所有病位中最重要的脏器，涉及267例患者中83.52%的患者。《素问·太阴阳明论》：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾为气血生化之源，为后天之本，脾气亏虚则气血化生乏源，津液输布失常，痰湿中生；肾为先天之本，肾生髓，髓生血。《灵枢·决气》：“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”中焦气化不力，则生血无源，致患者表现为神疲乏力、少气懒言等贫血症状。陈莉华等[23]认为贫血的突出证型为肾气亏虚，肾主骨生髓，骨髓失养则出现贫血。

综上所述，艾滋病合并贫血的基本病性属于本虚证，以气虚为主，其次为血虚、阴虚、阳虚;主要涉及的病位为脾、肾。临床治疗应以健脾益肾、气血双补为法。

本研究基于因子分析的方法对艾滋病合并贫血者的证候分布规律进行分析，为中医药诊治艾滋病合并贫血提供了依据。但此次研究为横断面研究，样本量较小，且受检查项目以及地域等因素影响，结果可能具有一定局限性。为进一步揭示艾滋病合并贫血的证候特点，有必要对艾滋病贫血患者进行大样本、多中心、多类别研究，进一步指导临床。