中药结肠透析联合保留灌肠治疗非透析慢性肾脏病临床观察

王 东，王亿平，胡顺金，吕 勇，金 华，魏 玲，任克军，章雪莲，茅燕萍

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)起病隐匿，渐进发展，终将发展至终末期肾病，需要替代治疗维护患者的生命健康[1-2]。常见的替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析发生心脑血管事件风险高，腹膜透析易发腹膜炎，肾移植需要长期口服抗排异反应的免疫抑制药物，因此在非透析期积极治疗，延缓病程的进展相当重要。目前西医常给予饮食调节、血压控制等对症处理，效果不甚满意，而中医药防治CKD的进展具有独特优势[3-4]，尤其是结肠透析联合保留灌肠运用于临床，使CKD 3～5期非透析患者获益良多。本研究采用结肠透析联合保留灌肠治疗非透析CKD 3～5期患者，疗效显著，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 CKD的诊断标准参考国际肾脏病组织提出的诊断及分期标准[5]。

1.2 纳入标准 ①年龄25～65岁；②CKD 3～5期非透析患者；③治疗前未使用影响疗效的药物或已有2周洗脱期；④同意参加本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并严重心脑血管疾病者；②依从性差、精神异常、未按时服药，影响疗效判定者；③妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 一般资料 选取在安徽中医药大学第一附属医院住院的62例非透析CKD 3～5期患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组31例，因自行加用金水宝2例，尿毒清颗粒1例，实际完成59例，其中对照组29例，观察组30例。对照组男15例，女14例，平均年龄(45.97±11.33)岁，平均病程(5.18±2.14)年；观察组男14例，女16例，平均年龄(46.50±11.01)岁，平均病程(5.29±2.07)年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.151，P=0.698；年龄：t=-0.184，P=0.855；病程：t=-0.190，P=0.850)。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均予基础治疗(包括调整饮食；控制血压：首选钙离子拮抗剂降压，若血压仍不达标者可联合β或α受体阻滞剂等药物；纠正贫血：可选用叶酸、多糖铁复合物、重组人促红素)。对照组予以解毒泄浊颗粒(安徽中医药大学第一附属医院院内制剂，生产批号：20200607，含大黄、土茯苓、煅龙骨、煅牡蛎等，每袋20 g)，加温水150 mL，温度控制为37.0～37.5 ℃，保留灌肠30 min以上，每日1次，每次1袋。观察组使用结肠途径治疗机[型号：IMS-100A 型，广州晟景医疗有限公司，粤药监械(准)字2010第2316012号]深部结肠透析，转速300 r/min，每次治疗时间为30 min，每周3次；联合保留灌肠，每周3次。疗程均为12周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 两组患者临床疗效 观察并比较两组患者临床疗效。

2.2.2 两组患者治疗前后中医症状积分 根据中医症状量化评分标准，按症状轻、中、重度分别计1、2、3分。

2.2.3 两组患者治疗后血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平的变化 采用生化分析仪(型号：AU5800)检测BUN、SCr、CysC、Hcy水平，用EPI公式[6]计算eGFR。

2.2.4 两组患者治疗前后血清超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)、α1-酸性糖蛋白(α1-acid glycoprotein，AAG)水平的变化 采用生化分析仪检测hs-CRP、SAA、AAG水平。

2.2.5 两组治疗前后血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、红细胞(red blood cell，RBC)水平的变化 采用生化分析仪检测Alb、PAB水平，采用血液分析仪(型号：SYSMEX XN-9000)检测Hb、RBC水平。

2.2.6 两组治疗前后血清钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平的变化 采用生化分析仪检测Ca、P水平，采用化学发光免疫分析仪(型号：14000-Ⅱ)检测PTH水平。

2.3 疗效判定标准 临床疗效判定标准参考文献[7]制定，分为显效、有效、稳定、无效。显效：eGFR增加率≥20%；有效：eGFR增加率≥10%；稳定：eGFR增加率<10%或无降低；无效：eGFR降低。中医症状量化评分标准参考文献[7]制定，症状主要包括乏力、纳差、腹胀、恶心、口干、口苦，按轻、中、重度分别计1、2、3分。中医症状量化评分标准见表1。

表1 中医症状量化评分标准

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 观察组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

3.2 两组患者治疗前后中医症状积分比较 治疗后两组患者乏力、纳差、腹胀、恶心、口干、口苦积分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组积分降低程度均大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症状积分比较

3.3 两组患者治疗前后BUN、SCr、eGFR、CysC、Hcy水平比较 与治疗前比较，两组患者治疗后BUN、SCr、CysC、Hcy水平显著降低(P<0.05)，eGFR水平显著升高(P<0.05)，且观察组治疗后BUN、SCr、CysC、Hcy水平降低程度和eGFR水平升高程度均大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后BUN、SCr、eGFR、CysC、Hcy水平比较

3.4 两组患者治疗前后血清hs-CRP、SAA、AAG水平比较 与治疗前比较，两组患者治疗后血清hs-CRP、SAA、AAG水平均显著降低(P<0.05)，且观察组治疗后hs-CRP、SA、AAG水平降低程度均显著大于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清hs-CRP、SAA、AAG水平比较

3.5 两组患者治疗前后Alb、PAB、Hb、RBC 水平比较 与治疗前比较，治疗后两组患者Alb、PAB、Hb、RBC水平均显著升高(P<0.05)，且观察组治疗后Alb、PAB、Hb、RBC升高程度均大于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后Alb、PAB、Hb、RBC水平比较

3.6 两组患者治疗前后血清Ca、P、PTH水平比较 与治疗前比较，两组治疗后血清Ca水平显著升高(P<0.05)，血清P、PTH水平显著降低(P<0.05)；且观察组治疗后血清Ca水平升高程度和血清P、PTH降低程度大于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者治疗前后血清Ca、P、PTH水平比较

4 讨论

由于CKD患者病情比较隐匿，表现出多样化的临床症状，很多患者发展成慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)才被发现[8]。CRF患者的病情发展具有不可逆性，但通过积极有效的治疗可以延缓其进展，减轻或缓解临床症状，延长患者寿命并提高其生活质量。胃肠道反应常是CRF患者的首发症状，表现为纳差、腹胀、恶心等不适，口服中药又会加重这些不适症状，影响患者的食欲，日久引起营养不良。另外，人体的毒素和代谢产物主要经尿道、肠道由尿液、粪便形式排出体外，其中肠道承担了很重要的排泄任务。因此，通过肠道给药既避免了口服中药带来的不适反应，又加速了毒素等产物的排出。传统保留灌肠可以提高肠道的排毒功能，但存在诸多不足之处，如保留时间短、灌入部位浅、未进行肠道清洁等，而结肠透析恰好弥补这些不足。结肠透析可以利用结肠透析机将药物送达到高位结肠，进行全结肠的深部灌洗，减少结肠黏膜对毒素的重吸收，利用弥散和超滤作用将体内潴留的水分和代谢废物排出体外，减轻肾脏负担，达到保护肾功能的作用[9-11]。本研究结果显示，采用结肠透析联合保留灌肠可明显改善患者纳差、腹胀、恶心、口干、口苦、乏力等不适症状，明显降低BUN、SCr、CysC、Hcy水平，提高eGFR水平，从而保护患者的肾功能。

研究[12]发现，CRF患者体内存在微炎症状态，直接导致患者营养不良、贫血、钙磷代谢紊乱等并发症的发生，与本研究结果一致。微炎症状态不仅加快CRF病程的进展，同时严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。其中hs-CRP是众多学者公认的反映机体微炎症状态的早期指标，亦是心脑血管事件发生的重要因素之一，随着hs-CRP水平的不断升高，心脑血管事件的发生率明显增加[13]。SAA主要由肝细胞合成，是非常灵敏的急性时相反应蛋白，正常人血清中SAA含量很少，但在机体处于炎症状态时，尤其在白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、干扰素-α等炎症因子刺激下，血清SAA表达水平明显升高，同时可以激活核转录因子-κB信号通路的活化，加速炎症反应的发生，从而加重肾脏的损害[14]。SAA可以直接与脂蛋白多糖结合，使脂蛋白滞留于血管壁，最终导致冠状动脉粥样硬化斑块的形成，增加心脑血管事件的发生[15]。在CRF早期，SAA水平即可出现升高，且不受年龄、饮食、性别等因素的干扰，其主要经过降解酶分解代谢，半衰期短，可早期反映机体的微炎症状态。AAG是一种非特异性急性时相反应蛋白，由肝脏巨噬细胞产生，其在血清中含糖量多、酸性强，是一种稳定的早期急性时相反应物之一，常与hs-CRP一起被认为炎症状态的敏感指标[16]。AAG在生理状态下，含量极低，在白细胞介素-1等炎症因子刺激下，可使吞噬细胞释放出脂多聚糖，从而使血中AAG含量明显升高。本研究结果显示，CKD 3～5期患者hs-CRP、SAA、AAG水平明显升高，提示体内普遍存在炎症状态，经结肠透析联合保留灌肠治疗后，其水平明显下降，可有效抑制患者的炎症状态。炎症状态引起炎症因子增加，刺激肌肉蛋白分解，抑制蛋白合成，增加基础能量代谢，严重影响CRF患者食欲，导致营养不良的发生，而Alb、PAB水平是反映患者营养状况的常见指标，Hb、RBC水平的高低是反映贫血的重要指标。RBC生成离不开巨噬细胞的分化，炎症因子可以激活巨噬细胞，加速红细胞衰老进程，大大缩短了红细胞寿命，同时使体内铁蛋白和转铁蛋白水平降低，严重影响机体Hb的合成。CRF患者常伴有钙磷代谢紊乱，临床上常用Ca、P、PTH水平反映机体钙磷代谢情况。炎症因子影响CRF患者食欲，使肠道对Ca的吸收减少，引起P的增加，甲状旁腺功能亢进，导致PTH水平的升高。经治疗后，患者的Alb、PAB、Hb、RBC水平明显升高，Ca、P、PTH水平明显改善。其原因可能是患者炎症状态改善后，食欲增加，同时可以减轻促红细胞生成素抵抗，从而有效改善患者的贫血和纠正钙磷代谢紊乱。

综上所述，中药结肠透析联合保留灌肠可以减轻CKD 3～5期患者炎症状态，纠正营养不良，改善贫血及钙磷代谢紊乱，进而减轻患者的临床症状并保护肾功能。