化疗患者住院费用的疾病诊断相关分组组合方式研究

陈珍林 方 艳 谭述香 张玲珍

1 赣州市肿瘤医院 江西赣州 341000； 2 章贡区统计局 江西赣州 341000； 3 赣南医学院第一附属医院 江西赣州 341000

近年来，随着我国老龄化的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，控制医疗费用增长，改革医疗服务收付费方式成为了我国的一项重要改革内容[1]。我国《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》、《健康中国2030规划》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》等文件均提出要探索、试行DRGs支付方式改革。恶性肿瘤具有发病率高、病程长、医疗资源消耗多的特点，国内已有部分对肿瘤单病种住院费用的疾病诊断分组研究，但还没有关于肿瘤化疗住院费用诊断分组的研究，肿瘤化疗患者具有反复住院次数多、治疗方案多样性、住院费用差异大等特点，很有必要研究适合肿瘤化疗特点的DRGs模型。本研究以恶性肿瘤化疗患者住院费用为因变量，对住院费用影响因素进行分析，建立肿瘤化疗患者病例组合方案，为江西肿瘤化疗患者DRGs付费制度提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于江西4家不同地区三甲医院2019年1月至2020年12月HIS病案首页信息、EMR电子病历信息和江西省DRGs评价平台。在江西省DRGs评价平台调取DRG名称为“恶性增生性疾病的化学治疗，不伴有极重度并发症和伴随症”、“恶性增生性疾病的化学治疗，伴有有创操作”、“恶性增生性疾病的化学治疗，伴有极重度并发症或伴随症”的病例；在病案首页信息系统中选择主要诊断为手术前恶性肿瘤化学治疗(Z51.101)、手术后恶性肿瘤化学治疗(Z51.102)、恶性肿瘤维持性化学治疗(Z51.103)、 姑息性化疗(Z51.104)、化学治疗(Z51.200x008)的病例；将以上病例信息相互补充合并，再查找电子病历补充部分信息，共获得52964例肿瘤化疗患者数据。剔除缺陷、漏项、不符合逻辑、无法确定肿瘤分期的病例，最终获得有效数据52136例。

1.2 分析方法

经咨询临床专家、查阅文献资料，对住院费用有影响的因素可能有：性别、年龄、住院天数、DRG名称、肿瘤病种、肿瘤分期。用非参数检验和神经网络模型进行影响因素分析，筛选出住院费用的影响因素，应用SPSS 25.0软件决策树分类，组建肿瘤化疗病例组合，用变异系数、非参数检验对病例组合进行组内同质性、组间异质性评价。根据检验结果和国内普遍研究方法，用中位数作为标准费用，P75+1.5×四分位间距作为费用控制上限，制定肿瘤化疗患者费用标准，供卫生行政管理部门及医疗保障管理部门作决策参考。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共收集2019年1月至2020年12月肿瘤化疗患者52 136例，其中，男25 820例，占49.5%，女26 316例，占50.5%；DRG名称为“恶性增生性疾病的化学治疗，不伴有极重度并发症和伴随症”的病例50 404例，占96.7%，DRG名称为“恶性增生性疾病的化学治疗，伴有极重度并发症和伴随症”的病例1 016例，占1.9%，DRG名称为“恶性增生性疾病的化学治疗，伴有有创操作”的病例716例，占1.4%；呼吸系统恶性肿瘤病例11 336例，占21.74%，消化系统恶性肿瘤病例11 064例，占21.22%，乳房恶性肿瘤病例9 180例，占17.61%，耳鼻喉口恶性肿瘤病例6 848例，占13.13%，女性生殖系统恶性肿瘤病例6 032，占11.57%，淋巴瘤病例4 016例，占7.70%，肌肉骨骼和结缔组织恶性肿瘤病例908例，占1.74%，肝胆胰恶性肿瘤病例904例，占1.73%，神经系统恶性肿瘤病例680例，占1.30%，皮肤恶性肿瘤病例556例，占1.11%，其他恶性肿瘤病例612例，占1.17%；III～IV期恶性肿瘤40 680例，占78.03%，I～II期恶性肿瘤11 456例，占21.97%；年龄在4～87岁，平均年龄(53.63±11.79)岁，中位数54岁；平均住院天数(6.95±3.89)天，中位数6.00天；平均住院费用(9 390.30±4 521.61)元，中位数8 796.72元。

2.2 住院费用影响因素分析

经查阅相关文献资料、咨询临床专家，以性别、年龄、住院天数、DRG名称、肿瘤病种、肿瘤分期六个因素作为自变量，把住院总费用作为因变量，进行影响因素分析。本研究不采用参数检验，使用非参数检验，因为通过正态性检验显示，住院总费用呈偏态分布。

经U检验(性别、肿瘤分期)、秩和检验(年龄、住院天数、DRG名称、肿瘤病种)，结果见表1，显示性别变量组住院费用P值大于0.05，差异不具有统计学意义，其余变量组的住院费用差异均有统计学意义，P值均小于0.05。

表1 肿瘤化疗患者住院费用影响因素分析

2.3 人工神经网络分析

由于住院费用不服从正态分布，本研究住院费用的多因素分析采用神经网络模型。根据U检验与秩和检验分析结果，肿瘤分期、年龄、住院天数、DRG名称、肿瘤病种是具有统计学意义的影响因素。住院天数虽然也会影响医疗资源的消耗，但同为化疗患者，在同DRG组、同肿瘤病种、同肿瘤分期的前提下，住院天数过长可能是诊疗不规范的一种表现，与DRGs付费控制医疗费用、提高医疗质量的宗旨不符，国内很多研究不把住院天数作为目标变量，故本研究把住院天数从影响因素中剔除。神经网络的输入层变量是肿瘤分期、年龄、DRG名称、肿瘤病种四个变量，输出层变量是住院总费用，选择样本量的70%作为训练集(36 495例)，样本量的30%作为测试集(15 641例)，采用多层感知器(MLP)法，最大训练周期数量250，构建人工神经网络模型，最终人工神经网络模型分析结果情况见表2。

表2 神经网络筛选出各影响因素的重要性

2.4 构建病例组合模型

根据人工神经网络影响因素重要性分析结果，将DRG名称、肿瘤分期、肿瘤病种、年龄四个指标作为输入变量，住院总费用做预测变量，采用SPSS 25.0中的决策树CHAID法进行预测建模，选择树深最大为4，选择父节点最少样本量200、子节点最少样本量100作为终止规则，选择a=0.05作为分割和合并的显著性水平。模型分析结果显示，肿瘤化疗患者住院费用影响因素重要程度排序为是DRG名称0.3944，肿瘤分期0.286 5，肿瘤病种0.227 1，年龄0.092，模型分析结果与神经网络模型分析的结果基本相同。

根据各影响因素的重要性程度，用决策树模型构建肿瘤化疗病例组合，纳入的分类截点是DRG名称、肿瘤分期、肿瘤病种三个重要因素，一共形成了22种住院费用的病例组合方式及费用情况，见表3。

表3 病例组合方式及费用情况 (元)

2.5 例组合结果评价

变异系数(CV)是标准差与均值的比例，是评价观测值变异程度的一个统计指标。各病例组内的同质性可以用变异系数来评价，病例组内变异程度与变异系数呈正相关，变异系数越小，病例组内变异就会越小。由于住院费用呈偏态分布，我们对住院费用进行对数转换后再计算变异系数，计算后得出各组的变异系数结果见表4，最低为2.14%，最高为6.53%，表明组内同质性较好，与按江西省DRGs绩效平台的DRG名称变异系数(见表5)比较，变异系数明显降低。用非参数检验Kruskal-Wallis方法检验各病例组的组间异质性, 结果显示，P值<0.05，表明异质性较好，分组效果较好。

表4 肿瘤化疗各病例组合变异系数情况

表5 按江西省DRGs绩效平台DRG名称变异系数情况

2.6 费用标准的制定

目前，针对费用控制标准，国内没有制定统一的标准，把住院费用中位数作为费用标准，把P75+1.5×四分位间距作为费用控制上限，超出费用上限提示可能存在过度医疗，是国内大部分研究采用的标准。本研究亦采用国内普遍研究的方法，制定肿瘤化疗患者费用标准，见表6。

表6 肿瘤化疗各病例组合住院费用标准 (元)

3 讨论

3.1 DRG平台应进一步细化肿瘤化疗患者分组

目前江西省DRGs评价平台的DRG分组对肿瘤化疗病例只对主要诊断、是否伴有操作、是否伴有极重度并发症和伴随症进行考虑分组，未考虑肿瘤分期、肿瘤病种等因素，本研究表明以上两项因素是肿瘤化疗患者住院费用的重要影响因素，建议江西省在实践DRGs付费时充分考虑其他影响因素，如肿瘤分期、肿瘤病种。DRG也对肿瘤化疗患者的病案首页提出了更高的要求，现国家统一的病案首页信息体现肿瘤化疗患者住院信息较少，肿瘤分期、化疗方案等信息在病案首页中没有体现，不利于DRGs对肿瘤化疗患者的细化分组。建议在各方面条件成熟时，可以通过修订病案首页信息、增加病案首页附页等方式增加肿瘤化疗患者信息，规定肿瘤患者的必填信息，为DRGs分组体系提供完善的数据支持。

3.2 对肿瘤化疗患者实施DRGs付费还有很多问题需要解决

近年来，随着医学科学技术突飞猛进，尤其是在肿瘤内科的治疗方面，靶向治疗、免疫治疗等新药不断上市，诊疗指南不断更新，卫生行政部门、各级医院对肿瘤规范化诊疗的更加重视，越来越强调多学科综合诊疗，同期放化疗+靶向治疗、化疗+靶向治疗、化疗+免疫治疗等治疗方案在临床应用的越来越多，靶向治疗药物、免疫治疗药物的加入增加了大量的住院费用，还有新诊疗方案的病例入组问题、按DRGs付费是否会阻碍肿瘤内科治疗的创新进步，这些问题都需要卫生行政部门与医疗保障部门共同探讨解决。

3.3 在DRGs付费实践时，应动态调整DRG各组付费标准

DRGs付费以分组为基础，每位患者的付费标准是按患者所入组的标准进行支付。各DRG组付费标准是根据各组的权重与各医院的费率计算得出[2]，而DRG权重是根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整得出，因此DRG组内例均住院费用是DRG付费标准的重要决定因素。药物治疗是肿瘤化疗患者的主要手段，药占比高是肿瘤化疗患者的特点，药物治疗费用是影响着肿瘤化疗DRG组内例均住院费用与付费标准。近年来，随着药品集中招标采购、进口抗癌药物实施零关税等政策不断深入实施，化疗、靶向、免疫等抗癌药物不断纳入医保、价格逐年降低，这些政策对肿瘤化疗患者的住院费用都有重要影响，医疗保障部门在实施DRGs付费实践中，应结合国家及地区药品医保政策动态调整DRG各组的付费标准。

本研究通过采集肿瘤化疗患者的病案首页数据及调取的DRGs评价平台数据，对部分住院费用进行了部分影响因素分析，构建了肿瘤化疗患者的相关分组，可供卫生行政部门制定适合江西省情的付费方式提供参考。但由于收集到的资料有限，可能有些对住院费用有重要影响的因素未纳入分析，如化疗方案、医保类别等；本研究也仅只是收集了近2年4家三甲医院的数据，还有待进一步扩充样本数据，收集不同区域、不同时间段、不同级别医疗机构的资料、数据，进行后续的分析研究，以获得更合理、更具有代表性的结果。