DRG用于医疗机构绩效分配模式研究——基于文献研究综述

邸金平 刘春雨 吴 宁 龚 超 薄云鹊 张萌珺

天津市医学科学技术信息研究所 天津 300070

当前，医疗机构的绩效分配模式主要包括经济效益增长型绩效考核模式，在收支结余的基础上按比例提成，主要采用KPI和BSC等管理工具考核；以劳务价值为主的绩效考核模式，主要模式包括RBRVS；医保支付型绩效考核模式，为适应医保DRG支付改革，将DRG、或DIP方法用于医疗机构绩效考核[1]。经济支付方向标对公立医院发展具有十分重要的引领作用。伴随DRGs医保支付方式的实施，前两种绩效分配模式，尤其是第一种绩效分配模式所引导的多收多得的分配导向与第二种按劳务价值为主要分配要素的模式，与新型医保支付制度(按病种价值为主要分配要素)不完全适应。未来适应医保支付政策的绩效考核制度和薪酬制度必然成为医院管理的主流。多地医院已经开始探索将DRG引入到内部绩效考核分配中，为总结经验，本研究通过对国内相关研究进行查阅和整理，及时了解当前国内各省市公立医疗机构薪酬分配做法和实践，对DRG在公立医疗机构绩效考核和薪酬分配的应用模式进行全面、系统分析，从而为医疗机构绩效分配改革提供参考与建议。

1 研究方法

本文采用主题词检索方法，在中国知网系统检索以DRG为主的支付方式下公立医院绩效考核与薪酬分配的方式方法或DRG在医疗机构薪酬分配或绩效考核中的应用模式。检索式SU %=(DRG+支付方式+按病种付费+按病种分值) AND SU%=(薪酬+绩效考核) AND SU%=(医疗+医院)，时间为2021年9月前，检索到文章242篇。

纳入标准：基于医保支付的医疗机构绩效考核或薪酬分配、医疗机构内部医保绩效考核的实证研究。

排除标准：单纯的基于DRG的特定科室医疗服务与质量评价、针对特定病种的评价；没有细化到具体运用层面的；无法获得的文献资料；

纳入文献结果：按照纳入和排除标准，共纳入12篇实证研究文献。

2 结果

医疗机构内部医务人员绩效分配主要方式是以工作量考核为基数，辅以关键指标(全面质量考核或称综合指标考核)考核，最终获得综合绩效。DRG在医疗机构绩效分配的具体运用，可以根据绩效分配的主要模式分为两方面：①工作量计算或工作量考核；②作为全面质量考核指标的一部分；按照运用的层级分可分为三个层面：分别是院级层面、科室层面、个人层面，即院级工作量计算和院级绩效考核、科室工作量计算和科室考核、个人工作量计算和个人考核。目前公立医院绩效考核方式主要仍是院科或院、考核单元下的二级分配模式，从院级直接考核分配到个人的一级分配的实证研究文献较少。

2.1 DRG用于绩效分配的主要模式

2.1.1 作为工作量计算或工作量考核 现有的实证研究可以分为用于考核或计算科室工作量和用于考核医护等岗位工作量。

(1)用于考核或计算科室工作量。主要方式一是与RBRVS方法相结合，按照DRG方法使用的范围，可以分为两类，①用于部分临床科室。如学者厚盾的研究主要将DRG方法用于内科的工作量考核中，RBRVS用于手术科室[2]；韩传恩的研究主要用于病房单元的绩效考核中，使用DRG相关指标代替原有出院人次、平均住院日等指标[3]；②结合RBRVS方法用于所有临床科室。李晓燕等人的研究主要根据项目的类型划分，用DRG方法评估非手术操作的工作量，用RBRVS方法评估手术及其他不适宜DRG方法的工作量[4]；武素英等人的研究是依据DRG对出院病例的技术难度和复杂程度进行工作量相对点数赋值，同时采用RBRVS方法对每个医疗服务项目进行工作量相对点数赋值[5]。方式二是将DRG病种工作量绩效作为病种价值纳入工作量绩效中，主要以病种成本核算为基础，例如张涛等[6]、李超等[7]人的研究，作为绩效考核中成本控制的手段，工作量计算主要包括工作时间、项目价值、病种价值、会诊和科教价值以及业务量。方式三是在DRG的基础上衍生出的病种分值绩效分配模式。如何秉璋等人的研究，在核算住院病种分值系数(相当于工作量单价)和病区住院病种分值总额(相当于总工作量)的基础上核算病种分值绩效工资，医生个人病种分值绩效工作采用同种方式核算[8]。

(2)用于考核医护等岗位工作量：DRG用于医师(医疗组)工作量绩效评价，吴波等人的实证研究中，医师工作量考核主要以DRG权重为主，护理和医技等考核仍以项目工作量考核为主[9]；DRG用于护士的工作量绩效评价，主要有两种方式，①在原有RBRVS的基础上，用科室的CMI加权；②为每组DRG设置护理操作权重，乘以对应DRG的数量。

2.1.2 作为全面质量考核的一部分。不论是否将DRG用于工作量考核，而是将DRG水平作为全面质量考核或综合考核的一部分，并设置一定的权重，或作为科室全面质量考核或综合考核中关于医保绩效考核的一部分[10]。

2.2 DRG考核指标的选取

工作量考核选取的DRG指标有粗有细。绝大部分实证研究均将代表科室服务产能的DRG权重纳入主要DRG考核指标，其次会根据情况纳入代表医疗服务质量、效率和能力的指标，如DRG并发症发生率、中低风险死亡率、时间消耗指数、费用消耗指数、DRG权重、病例组合指数CMI、DRG组数等指标，或将这些指标或部分指标纳入全面质量考核或综合考核中。

2.3 测算数据的来源

主要是以历史数据为基础，通常为过去半年至3年的数据。基础分值数据主要来源方式有历史数据、自报平均数据、医疗服务收费参考时间数据、价格与分值折算数据，在具体运用中可以使用某种方法或几种方法相结合使用。绩效分配数据为职工历史收入数据，同时考虑绩效总量占业务收入的比例以及薪酬总量、薪酬合理增幅等。

2.4 成本控制思路

成本控制思路与方法主要有三种形式。①在工作量考核中引入DRG作为成本控制考核的方式，病种价值为病种风险系数与病种医保支付标准和病种科室成本的差值的乘积，病种成本管控越好，同一风险系数下病种价值越高，工作量相对价值越高。②将成本控制列入全面质量考核或综合考核的一部分，并设置一定的权重。此外，还有研究将药品和耗材占比与DRG工作量考核相结合，作为修正系数。[4]药品和耗材占比越低，DRG工作量考核越高。

表1 入选文献情况

3 讨论与建议

基于DRG医保支付方式的绩效考核模式已经是大势所趋，成为现代医院管理的新方向[14-15]。从DRG用于医疗机构绩效分配的范围来看，尽管应用的范围和方式略有不同，但是已经从简单浅显的尝试到逐步广泛深入的探索。主要的难点在于以下几个方面：

①开展DRG绩效分配之前的准备工作，需要医疗机构加强病案质量管理、病种成本核算、优化临床路径、以及加强信息系统建设等[16]。在DRG绩效考核初期，可以将病案质量管理、病种成本核算、临床路径优化以及信息系统使用情况作为全面质量考核的部分内容，引导医疗机构完善基础建设。

②DRG用于不同科室的公平性。外科和内科，以手术为主、以药物在治疗为主和以医疗器械为主的科室之间的公平性问题。目前尚没有DRG用于医技、门诊、后勤管理科室的实证研究。此外，DRG用于医院绩效分配也面临一些现实问题，如未入组病例，如果未入组病例仍采用RBRVS方法核算，如何把控入组与非入组病例工作量的公平性以及RBRVS与DRG工具各自的权重[17]。医疗机构可以开展阶段性探索，前期可以为DRG考核设立较低权重切入，结合医疗机构绩效管理目标，逐步增大DRG考核权重。在ICU的应用也不能照搬临床科室的应用方法，需要做出合理的应对措施，例如设置相应的分摊比例[18]。

③考核指标的设置。科室(考核单元)下的二次分配也逐步引入DRG工具。研究表明，基于DRG的医师能力综合评价对于调动一线医务人员积极性有很大促进作用[19]。但也有学者反对将DRG细化到医师个人层面，会出现过于追求指标效益而衍生出不良“协同效应”(例如，为多开展三四级手术而将手术复杂化)[20]。笔者认为从院级绩效考核到科室绩效考核，再到个人绩效考核，应注重从宏观到微宏观的分解，每个层级的考核指标应有一定的侧重性，强调分级设计，DRG应用于科室或学科层面考核科室或学科的整体医疗服务能力、效率与水平，个人层面应在兼顾工作年限、职称等的同时考核工作完成的质与量，考核指标应避免重复考核。

④绩效分配制度要建立动态调整机制。随着医疗机构绩效管理目标的变化及时调整薪酬分配制度。一是绩效指标要适时调整，综合考核指标应动态调整适应医院发展目标和内外环境的变化。可以根据医疗机构的发展阶段，在初期阶段更加注重病案首页质量以及信息化建设等，后期酌情逐步增加DRG权重等。二是注重基础数据的动态调整，例如CMI值，根据医疗机构的发展变化情况及时调整。

4 小结

本研究将DRG在医疗机构绩效分配中的运用进行了系统的阐述和分析，但仍有一些不足之处。受检全性和可获得性的限制，一些文献可能没有纳入研究范围。DRG在医疗机构绩效分配中的运用仍然处于探索尝试阶段，一定要结合医疗机构的发展现状、实际情况、领导者的支持力度等适时而行。