单纯应用超声心动图指导经皮二尖瓣钳夹术治疗重度功能性二尖瓣反流一例

丁建东，徐荣丰，张晓黎，丁秀霞，王臻，陆启同，章晓国，陈立娟，马根山

(东南大学附属中大医院 1.心内科，2.麻醉科，3.心胸外科，江苏 南京 210009)

二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)是我国成年人发病率第一位的瓣膜性心脏病，重度MR发病率为 0.68%，是心力衰竭的常见原因[1- 2]。功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation, FMR)常与晚期心力衰竭并存，临床预后极差[2- 3]，未手术治疗的MR患者每年的死亡风险超过5%[4]。由于手术对心脏创伤大，FMR患者较少选择手术治疗。作者曾首次报道江苏省1例56岁反复出现充血性心力衰竭症状患者应用经皮二尖瓣钳夹术(MitraClip)治疗因缺血性心肌病导致重度FMR取得了明显的疗效[5]。

目前MitraClip通常由X线和超声心动图引导，但术中X线对术者及患者均有辐射损伤。现首次在江苏省报道1例单纯应用超声心动图指导MitraClip治疗重度FMR。

1 临床资料

1.1 患者一般资料

患者周某某，男，75岁，因“反复活动性气喘两年，加重3个月”入院。患者两年前无明显诱因下反复活动性气喘、夜间不能平卧，外院超声检查提示全心增大、左心功能不全[左室射血分数(LVEF):38%]，二尖瓣错位伴关闭不全，肺动脉高压伴三尖瓣关闭不全；冠状动脉(冠脉)造影未见明显狭窄。给予诺欣妥、达格列净等药物治疗后症状有所缓解。近3个月上述症状加重，强化药物治疗后无明显缓解。入院时体格检查：颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧1 cm处，心率80次·min-1，律齐，心音低钝，心尖区闻及4/6收缩期杂音，向左腋下及左肩胛下传导并伴有收缩期震颤。双下肢轻度凹陷性水肿。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)检查显示左心扩大，重度FMR(carpentier Ⅲb型)，LVEF减低，约27%(Simpson双平面法)。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)检查显示重度MR(3+)、中心性反流(A2、P2区)、缩流颈宽度6.9 mm，二尖瓣口面积5.24 cm2，瓣叶关闭受限、无增厚、钙化，后叶长度1.54 cm，前叶长度 2.35 cm，左心室收缩末径63 mm、舒张末径72 mm(图1)。氨基端前脑钠素(NT- ProBNP)1 415 pg·ml-1。欧洲心血管手术危险因素评分(EuroScore)及胸外科医师学会(STS)危险评分分别为2.26和1.91。

图1 患者术前超声心动图显示二尖瓣大量反流，MR(3+)

1.2 治疗经过

治疗操作与既往研究[5- 6]一致，该患者EuroScore和STS危险评分均为低危，经心脏团队评估认为可行传统外科手术治疗，但考虑到患者高龄，患者及家属均拒绝外科手术，多次与患者及家属沟通后，于2022年8月22日行MitraClip。患者平卧于手术台，全身静脉复合麻醉，气管插管后插入TEE备用，穿刺左侧桡动脉监测主动脉压力，常规消毒和铺巾，超声引导下穿刺右侧股静脉，测量穿刺点到胸骨右侧第Ⅲ肋间的距离，标记为工作距离。按工作距离插入导引导丝，TEE在90°显示双房心切面，监测导丝从下腔静脉口进入右心房，并插入 SL1穿刺导管，退出导丝，在穿刺导管内插入穿刺针，穿刺针远端距鞘管头端约1 cm。旋转穿刺导管推顶房间隔形成“帐篷征”，在超声双房心切面和心底短轴切面引导下，调整穿刺位置，使房间隔穿刺点距二尖瓣环距离为4.64 cm(图2)，固定穿刺鞘管，旋转推送穿刺针即可穿透房间隔进入左心房。

图2 患者TEE示房间隔穿刺点距二尖瓣环距离为4.64 cm

退出穿刺针，回抽见血后注入生理盐水进行声学造影，可见左心房内充满微泡。证实穿刺成功后，给予肝素(100 IU·kg-1)抗凝。植入预塑型的260 cm Luandquit超硬导丝进入左心房，并退出房间隔穿刺鞘。使用12 F COOK鞘管扩张右侧股静脉入口，按工作距离沿Luandquit超硬导丝送入24 F可调弯输送鞘管，TEE在90°切面可监测到输送鞘管的螺纹状头部通过房间隔进入左心房(图3A)。选择XTR型号的Clip(Abbott Vascular, Santa Rosa, CA, USA)，沿输送鞘管送入 MitraClip输送系统(Clip Delivery System，CDS)，插入深度已经提前在体外测量，并在CDS上标记，CDS插入输送鞘管达到标记时，Clip完全伸出输送鞘管且CDS处于自由调弯位置。在TEE引导下调弯CDS，使其指向二尖瓣口A2- P2区反流最明显处。打开MitraClip的双臂至120°，实时三维超声引导下旋转输送系统，使夹子双臂朝向垂直瓣叶(图3B)。

图3 术中TEE显示 MitraClip 在心脏中的位置 A. TEE在90°切面可监测到输送鞘管的螺纹状头部通过房间隔进入左心房； B. 实时三维超声引导下旋转输送系统，使夹子双臂朝向垂直瓣叶

在二尖瓣交界联合切面和左心室长轴切面双平面引导下，关闭Clip后从左心房缓慢进入左心室，并于左心室内适当位置重新张开Clip，TEE进一步确认Clip位置准确后缓慢回撤Clip，并使前后瓣叶均落在Clip的两个臂上(图4)。

图4 TEE引导下缓慢回撤Clip，使二尖瓣前后瓣叶均落在Clip的两个臂上

操作MitraClip使之夹住前、后瓣叶，收紧Clip后MR明显减轻，二尖瓣平均跨瓣压差 1 mmHg，超声确认夹持牢固后释放Clip夹子。释放Clip后TEE重新测量MR程度，发现偏3区仍有2级MR，且跨瓣压差为1 mmHg，置入第2个Clip(NTR)。再次TEE评估MR微量，二尖瓣平均跨瓣压差2 mmHg，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常(图5)；确认夹持牢固后释放第2个Clip(图6)。

图5 TEE示MitraClip后二尖瓣跨瓣压差 1 mmHg，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常

图6 TEE示释放后的两个Clip

退出CDS和24 F输送鞘管，封闭股静脉，术后拔除气管插管，安返CCU病房，5 d后症状明显改善顺利出院。

2 讨 论

MR是最常见的心脏瓣膜病变，流行病学调查显示美国成人MR患病率高达21.3%[7]，抽样调查发现我国35岁以上人群MR检出率为18.4%[8]。FMR是由于心室或瓣环扩大，导致瓣叶对合不良，而二尖瓣结构完整。有研究报告显示中国MR病因主要为FMR，其中缺血性占比达25.23%[9]。中、重度MR将严重损害心脏功能，导致心力衰竭，严重威胁患者健康和寿命[2]。

外科手术是MR治疗常规方法，但由于高龄患者多伴发基础疾病、心功能差，手术高风险，仅约15%的中、重度MR患者接受外科手术[10]。基于外科二尖瓣“缘对缘”修复术的MitraClip应运而生。MitraClip在X线和TEE的引导下，置入Clip，夹住二尖瓣反流区的前、后瓣叶，进而改善或消除MR[2,11]。2003年6月27日在委内瑞拉完成了人类临床第一例MitraClip植入， 复旦大学附属中山医院葛均波院士团队于2012年5月26日完成了国内首例MitraClip手术[12]。EVEREST Ⅱ研究首次证实MitraClip对有症状FMR患者治疗有效[13]。COAPT研究也进一步证明，与对照组相比，MitraClip治疗的中重度FMR患者，24个月内再次因心力衰竭的住院率更低(35.8%vs. 67.9%，P<0.001)[14]。因此2020年6月国家药品监督管理局批准MitraClip在国内上市。2021年9月我们在江苏省内首先开展了该项技术，在X线和超声引导下为1例56岁FMR患者植入1枚Clip(NTR)，取得了明显疗效[5]。但X线对术者及患者均有辐射损伤，且限制了患者的适用范围(如孕妇、肿瘤患者等不能使用)。中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授团队博采众家之长，实现在经超声引导下介入治疗，成功率达99%，未出现心脏穿孔等严重并发症[15]。近日我科在潘湘斌教授团队的指导下成功完成了1例单纯应用超声指导MitraClip治疗重度FMR，术后TTE示心腔缩小、心功能好转，症状明显改善，5 d后出院。

相比于X线引导，超声心动图能够实时显示心脏结构，具有明显的技术优势，且能将医护人员从沉重闷热的铅衣中解放出来，大大降低医护人员的劳动强度，从而能更好地为患者提供优质服务[15]。我们的病例是江苏省首次单纯应用超声心动图指导MitraClip治疗FMR，并取得了良好的结果，这为我们将来进一步开展超声引导经皮介入治疗打下了基础。