社区居家养老健康管理对老年慢性疾病管理及生活质量的应用效果分析

刘小华 钟贵芊 姚穗婷

（东莞市企石镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523509）

慢性疾病又称为慢性非传染性疾病，并非特指某种疾病，而是多种慢性疾病的统称，例如老年人常见的高血压，糖尿病，冠心病和心脏病等均属于慢性疾病[1]。由于该种疾病发病人群多是老年患者，且加上病症具有时间长、易反复发作等特点，导致患者的正常生活受到很大干扰。近年来，我国老龄化问题一直备受国家和社会关注，解决好老年人养老问题已成为了社会难题。社区家庭医生团队对辖区老年人进行慢病管理，是针对老年患者实施的一种健康管理服务。通过家庭医生签约，根据老年患者病情进行分类，并给予针对性的治疗护理管理[2]，能提高老年患者生活质量，对老年慢性疾病的调养和治疗具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年12月我辖区管理老年慢性疾病患者80例为研究对象，根据市政府文件关于“养老服务评估条件”及签约家庭医生为前提将其分为对照组和观察组，每组各40例。观察组人员是从入选人员随机抽出的慢性疾病患者，其中对照组男19例，女21例；年龄65～85岁，平均（68.45±3.78）岁；病程2～19年，平均（12.62±3.24）年。观察组男12例，女28例；年龄67～94岁，平均（68.93±3.95）岁；病程1～22年，平均（12.73±3.56）年。两组患者一般资料比较无差异（P＞0.05），具有可比性。患者均已同意本研究，经我中心相关委员批准。

1.2 方法 对照组未实施社区居家养老健康管理。观察组实施社区居家养老健康管理。我社区卫生服务中心从2018年开始推出“松鹤年”居家养老项目，我中心家庭医生团队具体管理内容如下：（1）需经常与老年患者沟通交流和病情询问，增加患者对自身疾病的认知，便于日后对患者进行护理。由于患者在治疗期间通常会出现急躁不良情绪，家庭医生团队需对老年患者进行心理干预，帮助老年患者减少不良情绪的发生。（2）定期对老年患者提供居家健康随访，随访内容有生活指导，慢性病用药指导和人文关怀。随访中，家庭医生团队应当对老年人所发生的问题进行处理，对每位老年患者进行血压、血糖检测及周期性健康体检，建立个人健康档案。（3）指导老年患者进行适当的有氧运动，如散步、太极拳、八段锦等，促进老年患者肢体协调。因年龄不断增加，老年患者身体机能会持续下降，每日定时进行有氧运动，可增强患者免疫力，减少并发症的出现。（4）需对老年患者进行健康宣教，培养老年人对自身疾病的认知，合理的生活习惯，进一步改善老年患者的生活水平，对并发症进行有效控制，降低复发率。家庭医生团队通过对话方式，向老年人讲解疾病的相关知识；对老年人的倾诉做到耐心倾听，鼓励患者积极治疗，增强康复信心。（5）对老年患者进行饮食指导，指导老年患者选择高蛋白、高纤维类食物等，对多糖和多脂的食品应加强控制，根据老年患者不同情况制定出相对应的健康饮食计划。

1.3 评价标准 采用SF-36评定表对实施前后观察组老年慢性疾病患者的膳食结构、治疗依从性和生活方式指标做出评定。观察两组老年患者生活质量情况，通过生活质量评分表实施评估，内容包括：生活质量、精神状态、身体健康。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件处理，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，计量指标给予（x±s）阐释，行t检验。P＜0.05差异存在统计学优势。

2 结果

2.1对比观察组患者实施前后指标改善情况 实施后，老年患者的膳食结构、治疗依从性和生活方式、对疾病的认知程度明显优于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1

表1 对比观察组患者实施前后指标改善情况[（n）%]

2.2 对比两组患者生活质量情况 经过管理后，观察组生活质量、精神状态、身体健康程度等优于对照组，两组数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2

表2 两组患者生活质量情况对比[（x±s），分]

3 讨论

慢性疾病具有病因复杂且易反复发作和疾病治疗时间长等特征，加之老年患者年龄、机体抵抗力和易受外界影响等因素，造成老年患者在治疗期间极易发生急躁、焦虑、抑郁等不良心理情况[3]。一般来说，慢性疾病患病过程长，少的几年多则至几十年。老年慢性疾病与遗传因素、社会和自然因素、医疗条件、生活方式等具有很高相关性。健康管理作为一门新兴学科，主要是采取针对性护理管理措施，贯彻到老年患者的治疗过程当中，从而延缓疾病发生发展进程和改善病症[4]。在社区实行健康管理服务，可通过系统的测试和评估，预测老年人发生疾病危险因素，帮助老年人预防疾病发生，发病后及时采取针对性治疗措施。

社区居家养老服务的概念是指：逐步在城市社区创设养老服务机构，使老年人居住在家里就可享受医疗服务。服务中心每日派出专门护理人员，按照规定时间上门为居家老人服务，其内容是：助医、助餐、助浴等。当前，人们生活质量不断改善，日常生活习惯发生很大变化，这也导致老年患有慢性疾病概率逐年增加。慢性疾病具有潜伏期长、病程长，难以治愈等特点[5]。通常这种疾病和生活行为习惯不良、饮食不规律、较少运动具有很大关系。在日常生活中，人们多食高脂高糖等类食物。老年人随着年龄的增长，机体功能不断下滑，导致消化功能、代谢功能等持续退化，发生慢性疾病的概率相对于年轻人来讲较高，严重者可导致肿瘤发生，不仅给家庭带来经济负担，还需忍受治疗的痛苦。所以，要高度重视老年慢性病的预防与控制。

实施社区居家养老健康管理主要需要家庭医生团队与病患的互动与交流，对患者的日常生活习惯、饮食特点等进行分析，对患者管理过程中出现的问题，做出相应的处理，引导患者养成健康、良好的日常生活习惯，督促患者有规律用药，养成健康饮食的好习惯。家庭医生团队还需每月对患者进行居家健康随访，包括对老年人生活指导、慢性病用药指导及对老年人的鼓励，做到及时检查、及早治疗、及时控制疾病，防止病情进一步恶化[6-7]。家庭医生团队指导老年慢性疾病患者进行定期的有氧运动，增强患者的体质，提高免疫力，使老年患者的身体机能逐渐恢复。对老年患者进行医学科普教育，让老年人对自身疾病有所认知，懂得如何护理自身和预防相应并发症[8]。本研究表明，观察组经过社区居家养老健康管理后，生活质量明显优于对照组，在膳食结构、治疗依从性、对疾病认知程度及生活方式也明显优于实施前，对比两组数据发现差异显著（P＜0.05）。

综上，对老年慢性疾病患者实行社区居家养老健康管理，能有效完善患者膳食结构，增加患者治疗依从性，提高患者治疗康复效果和生活质量。