腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术对早期胃癌患者康复情况及营养状态的影响

姜根炳，张志宇，魏彪

（丹阳市人民医院普通外科，江苏丹阳 212300）

近年来，随着国内外诊疗技术的不断进步，胃镜在消化科的应用愈发普及， 使得早期胃癌检出率逐步提高。 手术是可能治愈胃癌的唯一手段，全胃切除术为临床治疗早期胃癌的常用术式，术后多通过Roux-en-Y 空肠吻合术进行消化道重建，以预防反流性食管炎及胃炎，但该术式难以保留十二指肠，容易引发营养不良、胃粪石等并发症，且对正常消化道结构的破坏较大，不利于预后[1]。近端胃切除术亦是临床治疗早期胃癌的常用术式， 可保留患者的生理通道，减少术后营养不良的发生风险，但该术式可能造成贲门括约肌松弛，导致功能丧失，引发反流性食管炎，不利于患者远期生活质量[2]。有研究指出，腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合术（PGDT）可有效保留远端胃，并可通过行残胃、空肠双通道重建，解决术后营养代谢问题[3]。 基于此，本研究选取 2018年 4月—2022年3月我院收治的60 例早期胃癌患者为对象， 探究PGDT 对其康复情况及营养状态的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的60 例早期胃癌患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组30 例。 观察组中男女患者分别有16 例、14 例；年龄55~75 岁，平均年龄（65.12±2.53）岁；体重 48~77 kg，平均体重（62.59±1.96）kg； 肿瘤直径 0.5~3 cm， 平均肿瘤直径（1.76±0.24）cm；术前 TNM 分期：Ⅰ期 14 例，Ⅱ期 10例， Ⅲ期6 例。 观察组中男女患者分别有17 例、13例；年龄 56~74 岁，平均年龄（65.03±2.46）岁，体重47~78 kg，平均体重（62.72±2.03）kg；肿瘤直径 0.6~3.2 cm，平均肿瘤直径（1.81±0.27）cm；术前 TNM 分期：Ⅰ期 13 例，Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 5 例。 两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）经病理检查确诊为胃癌；（2）既往均无腹部手术史；（3）均签订知情同意书。 排除标准：（1）术前服用影响血清学指标药物者；（2）既往有放疗、化疗、免疫治疗史者；（3）合并其他恶性肿瘤者；（4）无法耐受手术者；（5）智力、精神功能异常无法配合研究者；（6）存在麻醉或手术禁忌证者；（7）存在癌转移灶者。

1.3 方法

对照组行腹腔镜全胃切除Roux-en-Y 空肠吻合术。患者行常规术前准备，全身麻醉后取平卧位，建立气腹并维持压力在12~14 mmHg， 常规3 孔法植入Trocar，使用腹腔镜探查盆、腹腔，行腹腔镜下全胃切除术及脾门淋巴结清扫术。 之后行Roux-en-Y 空肠吻合术：结扎胃与食管下段相连处，在结扎上方食管右侧做1个小切口，于Treitz 韧带15 cm 处将空肠提起， 做3 cm 系膜缘小孔， 做食管右端与空肠侧侧吻合；将共同开口处残留食管组织切除，在距空肠吻合口40 cm 处近远端空肠系膜对侧各做1个小切口，做空肠Y 袢侧侧吻合， 吻合完毕确认无活动性出血后闭合共同开口。 闭合系膜裂孔，常规留置引流管。

观察组行腹腔镜辅助PGDT。 术前准备、麻醉、腹腔镜探查等同对照组。 行近端胃切除术，在距肿瘤远切端约5 cm 处及距肿瘤近切缘3 cm 处切断食管，移取标本， 术中快速病理检查证实标本两切缘为阴性。后行双通道吻合术：于Treitz 韧带15 cm 处，离断空肠及其系膜边缘血管弓，提起空肠结肠，并与食管残端行端侧吻合， 在距食管空肠吻合口15~20 cm 处对残胃与空肠侧行侧侧吻合，在距残胃空肠吻合口25~30 cm 处对近、远端空肠进行端侧吻合。

1.4 观察指标

（1）临床指标：包括手术时长、术中失血量、肛门排气、首次进食及住院时间。 （2）胃肠激素：于术前、术后3 d，抽取患者的空腹静脉血2~3 mL，以3 000 r/min离心 10 min，采用 ELISA 法测定胃动素（MTL）、生长抑制素（SS）、血管活性肠肽（VIP）水平。（3）营养指标：于术前、术后3个月，采用全自动生化分析仪测定患者的血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、总蛋白（TP）水平。（4）并发症发生情况：包括腹腔出血、吻合口狭窄、反流性食管炎、肠梗阻等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 手术时长等计量资料用（）表示，采用 t 检验；并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床指标比较

观察组的手术时长、肛门排气、首次进食及住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值手术时长（min）163.52±16.85 191.85±23.46 5.372 0.000术中失血量（mL）69.86±2.51 95.46±4.16 28.860 0.000肛门排气时间（d）2.26±0.57 3.15±0.76 5.131 0.000首次进食时间（d） 住院时间（d）2.37±0.64 3.91±0.87 7.810 0.000 10.12±1.17 13.69±1.86 8.897 0.000

2.2 两组胃肠激素水平比较

术前，两组的 MTL、SS、VIP 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组的各项胃肠激素指标水平均较术前改善，且观察组的MTL、SS 水平均低于对照组，VIP 水平高于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组胃肠激素水平比较[（），pg/mL]

表2 两组胃肠激素水平比较[（），pg/mL]

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别MTL术前 术后3 d观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值281.25±13.65 281.03±13.49 0.063 0.950 244.67±9.85*266.12±11.95*7.586 0.000 SS术前 术后3 d 22.96±3.45 23.15±3.57 0.210 0.835 15.83±1.27*18.97±1.82*7.750 0.000 VIP术前 术后3 d 34.28±3.35 34.41±3.49 0.147 0.884 41.78±5.12*38.26±3.94*2.984 0.004

2.3 两组营养指标水平比较

术前，两组的 Hb、Alb、TP 水平比较，组间差异无统计学意义 （P＞0.05）； 术后 3个月， 观察组的 Hb、Alb、TP 水平均高于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组营养指标水平比较[（），g/L]

表3 两组营养指标水平比较[（），g/L]

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值Hb术前 术后3个月131.25±16.25 131.42±16.37 0.040 0.968 129.36±14.28 115.69±10.39 4.240 0.000 Alb术前 术后3个月70.39±5.24 70.52±5.37 0.095 0.925 68.52±5.12 59.65±3.27 7.997 0.000 TP术前 术后3个月40.13±3.24 40.28±3.41 0.175 0.862 38.79±3.01 32.97±2.65 7.949 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组的并发症发生率为6.67%，低于对照组的33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

手术为临床治疗早期胃癌的有效手段，近端胃切除、食管残胃吻合术为常用术式，其操作简便，较符合人体生理，但可破坏食管括约肌及贲门结构，术后易引发烧心、反酸等症状，不利于恢复。 全胃切除Roux-en-Y空肠吻合术同样是治疗早期胃癌的常用术式，其创伤较大，且会旷置十二指肠，加之术中对整个胃进行全切，可使胃丧失内分泌功能，易增加术后营养不良、贫血等并发症的发生风险[4]。

有研究表示，对早期胃癌患者行腹腔镜辅助全胃或近端胃切除手术的安全性较好，能确保术中淋巴结清扫效果，还可解决术后营养代谢问题[5]。但残胃吻合后可引发反流、烧灼感等不适症状，影响预后，故在术后选择合理的消化道重建方式对改善患者进食能力、营养状态有重要意义[6]。有学者认为[7]，对早期胃癌患者行PGDT，可通过行残胃、空肠双通道重建，减少反流、营养不良等，对改善患者术后生活质量有积极作用。

PGDT 是近年来兴起的一种新型消化道重建方式， 常在腹腔镜辅助下应用于胃癌患者的治疗中，该术式可将切断的远端空肠分别与近端空肠、 食管、残胃进行吻合，以达到重建消化道的目的[8]。 PGDT 保留了食管空肠及十二指肠通路，较接近消化道正常的生理结构，术后进食一部分进入小肠，一部分经空肠吻合口进入空肠， 还有部分经第3 吻合口进入空肠，既保留了原胃及十二指肠的消化功能，还可避免胃酸反流[9]。 残胃具有一定的储袋作用，进食经双通道途径，利于预防倾倒综合征，且对大部分内分泌及消化功能进行保留，可减少缺钙、贫血等远期并发症[10]。

本研究结果表明，观察组的手术时长、肛门排气、首次进食及住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明腹腔镜辅助PGDT 在早期胃癌患者中的应用价值较高，可减少失血量， 缩短进食、 住院时间， 促进尽早康复。MTL 可促进胃及空肠蠕动，加速食物吸收及排空；SS对小肠吸收、转运功能有调节作用，还可对胃张力进行调节；VIP 可松弛消化道平滑肌， 其水平异常可一定程度抑制消化道活力[11]。本研究结果显示，术后3 d，观察组的MTL、SS 水平均低于对照组，VIP 水平高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜辅助PGDT 可有效调节胃肠激素水平，促进术后胃肠道生理功能恢复。 分析原因可能为，PGDT 通过做残胃与空肠双通道吻合，食物经第1、2 吻合间空肠顺行蠕动，可对黏膜进行刺激，促使其分泌促胰酶素，以收缩胆囊，大量分泌胃肠道多肽激素，促进胃收缩，提高胃肠动力，加快胃肠道功能恢复[12-13]。 术后3个月，观察组的Hb、Alb、TP 水平均高于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能为，PGDT 可保留残胃储袋功能，使食物容量增加，消化液得以与食物进行充分接触，这有利于营养物质的吸收，可改善患者营养状态[14]。 观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 分析原因可能为，腹腔镜辅助PGDT 对患者的刺激较小，可抑制交感神经兴奋，减少围术期胃肠道应激反应，从而降低并发症发生率[15]。

综上所述， 对早期胃癌患者而言， 腹腔镜辅助PGDT 的应用价值较高， 可缩短进食及住院时间，调节胃肠激素水平，改善营养状况，且并发症较少，值得临床推广使用。