肉芽肿性多血管炎并发心包炎1例

李乃荣,马顺高,桑卫洪

1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.云南省大理白族自治州人民医院检验科,云南大理 671000

肉芽肿性多血管炎(GPA)是一种坏死性血管炎，合并了血管壁的炎症及血管周围和血管外肉芽肿[1]。该病可同时引起多器官损伤，以肺和肾脏受累最为常见，心脏受累少见。本文报道了云南省大理白族自治州人民医院(以下简称本院)收治的GPA并发心包炎1例。

1 临床资料

患者，男，72岁，2021年1月5日因四肢肌肉酸痛1个月余，伴胸痛3 h，由急诊收入本院急诊病房，予对症支持治疗后以“胸痛查因(是否急性冠脉综合征？)、旋毛虫病”收住本院心内科。患者1个月前自觉无明显诱因出现四肢肌肉酸痛，起初未予重视，3 d前至当地卫生所就诊，诊断“旋毛虫病”，予以口服“阿苯达唑片”及“护肝片”治疗2 d，凌晨2:00出现心前区疼痛，伴胸闷、呼吸困难，疼痛时间持续20 min后缓解。无牵涉痛，无大汗、恶心、呕吐等不适。查体：体温36.6 ℃,球结膜充血水肿，双肺呼吸音稍低，心界向左扩大，其余查体未见异常。1月6日起患者出现反复低热，发热后双下肢出现紫红色斑疹，上肢亦见少量斑疹，数日结黑痂，变硬。请皮肤科会诊后诊断考虑过敏性紫癜。既往史：反复心悸30余年，多次院外住院治疗(具体不详)。曾先后以“心律失常，心房颤动”“晕厥查因，心律失常(阵发性心房纤颤)”收住本院治疗。否认高血压、糖尿病史。

入院初步考虑诊断：(1)胸痛查因(是否急性冠脉综合征？)；(2)旋毛虫病；(3)肝功能损伤。完善相关辅助检查：血常规示白细胞计数12.89×109/L；肝功能检查示清蛋白38.70 g/L，丙氨酸氨基转移酶118.00 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶63.00 U/L；尿常规示白细胞8～10个/HP(HP：高倍镜视野)，红细胞15～20个/HP；心脏彩超示左心房扩大，主动脉增宽，二尖瓣反流(轻)，左心室舒张功能减低(Ⅰ级)，心脏射血分数(EF)77%。其余生化指标、胰腺炎指标、心肌酶、凝血无异常。入院24 h后心电图无明显动态改变，心肌酶连续24 h监测阴性，冠状动脉CT血管造影(CTA)未见明显狭窄及斑块。1月6日起患者反复低热，继而出现咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，关节、肌肉酸痛明显。1月9日呼吸道病原体抗体谱检测示阴性，C反应蛋白146.2 mg/L，红细胞沉降率67 mm/h，胸部CT检查(图1)示双肺胸膜下斑片状及结节状密度增高影，纵隔淋巴结肿大，部分钙化。1月10日开始予哌拉西林/舒巴坦钠3.75 g抗感染、盐酸氨溴索祛痰，复方氨林巴比妥及物理退热处理，患者仍反复发热、乏力、四肢酸痛，病程期间，体质量下降4 kg，因1月14日肝功能检查示清蛋白 27.0 g/L，故多次给予输注人血白蛋白治疗。患者抗感染治疗无效，结核分枝杆菌抗体IgM阴性，3次痰涂片均未检出结核分枝杆菌，γ干扰素释放实验为阳性。C反应蛋白(免疫学法)144.4 mg/L，红细胞沉降率>170 mm/h。1月20日胸部CT检查(图2)示心包增厚，合并少量心包积液。患者肺部感染病灶进展，双侧胸腔积液增多，心包增厚，心包少量积液。患者肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎不能排除。于1月21日开始诊断性HREZ四联抗结核治疗10 d后，患者仍有低热、咳嗽、胸痛、四肢关节肌肉疼痛、乏力症状。1月30日，肾功能检查示尿素10.44 mmol/L，肌酐184.5 μmol/L。考虑到患者有过敏性紫癜，目前皮肤、肺部、心脏、肾脏受累引起了医生对结缔组织病——血管炎的关注。1月31日血管炎相关自身抗体谱检测示抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)阳性、抗蛋白酶3(PR3)抗体阳性。经风湿免疫科会诊意见考虑诊断为GPA。2月1日停用抗结核药物，2月1-4日使用“甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注80 mg”冲击治疗，于2月2日、2月5日分别使用“环磷酰胺静脉滴注 400 mg”治疗后，2月6日开始口服“醋酸泼尼松片 60 mg”维持治疗。患者无发热、咳嗽、咳痰，四肢关节肌肉疼痛、胸痛、气喘明显减轻。2月11日胸部CT检查示双肺感染灶明显吸收，胸腔积液与心包少量积液完全吸收。予以糖皮质激素、环磷酰胺后症状明显改善，疗效满意。2月15日予以带药出院。

注：可见双肺胸膜下斑片状及结节状密度增高影，纵隔淋巴结肿大、部分钙化。

注：可见心包增厚合并少量心包积液。

2021年3月3日患者因颜面及双下肢水肿再次入院，完善相关检查，血细胞分析示白细胞计数10.78×109/L，红细胞计数4.73×1012/L，血红蛋白119 g/L，血小板计数163×109/L；尿液分析及镜检示白细胞5～10个/HP，红细胞15～20个/HP。肝功能检查示清蛋白 28.0 g/L、丙氨酸氨基转移酶41.00 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶16.00 U/L。肾功能检查示尿素13.24 mmol/L，肌酐145.0 μmol/L。尿蛋白/尿肌酐260.91 mg/g。24 h尿蛋白定量0.60 g/24 h。补体C3 0.71 g/L。血管炎相关自身抗体谱检测示c-ANCA阳性、抗PR3抗体阳性。胸部CT检查示双肺下叶胸膜下纤维条索状残留。考虑患者水肿与低蛋白血症相关。入院后予抑酸护胃、改善循环治疗，于3月6-7日使用“环磷酰胺静脉滴注400 mg”抑制免疫反应，纠正心律失常等对症支持治疗后，复查血常规、肾功能及肝功能，患者病情好转。3月10日予以带药出院。电话回访患者一般情况良好，未再出现胸痛、发热等不适。

2 讨 论

GPA患者心脏受累少见,少数病例报道和综述常见心包炎和冠状动脉炎，也有心肌炎、瓣膜受累(常见主动脉瓣关闭不全)、心脏传导系统异常、心肌梗死、心力衰竭[2-6]。我国GPA相关病例报道少见，可能是GPA患者多无临床症状，起病隐匿或者起病即出现病情急重，如恶性心律失常、心源性猝死等。相关报道显示，GPA表现为胸闷、胸痛等症状，进一步检查发现心血管系统受累[7-10]。多项研究表明，c-ANCA相关性血管炎(AAV)患者心血管系统受累是死亡和预后不良的危险因素[11-14]。因此，临床上应重视AAV患者常规心脏受累的筛查(包括心电图、超声心动图、心肌磁共振成像)[15-17]。心包炎是GPA常见的一种心脏表现形式，常表现为胸痛、心律失常、发热等，根据文献[18]报道，心包炎患者心脏磁共振检查显示冠状动脉周围炎、心包炎，心包活检显示坏死性肉芽肿性心包炎伴血管炎，而血清学检查抗髓过氧化物酶(MPO)抗体阳性和抗PR3抗体阴性。心脏活检作为确诊金标准风险大，临床应用受到限制。本例患者肺部影像学表现无典型结节、包块或空洞形成，病变累及心包，经积极治疗原发病得到有效控制。日本学者MIYAWAKI等[19]曾报道类似的个案病例。

美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布了2017年发布的GPA分类标准，该标准不再依赖组织病理学检查，c-ANCA或PR3-ANCA抗体阳性可诊断为GPA，强调了实验室检查在临床疾病诊断中的关键作用。

本例患者因胸痛、肌肉酸痛入院，主要临床表现如下。(1)全身症状：乏力、发热、四肢关节肌肉疼痛、体质量减轻；(2)皮肤病变：双下肢以双小腿为主散在紫红色瘀斑，上肢亦见少量瘀斑；(3)肺部：咳嗽，偶有痰中带血，胸腔积液；(4)肾脏：蛋白尿，血尿；(5)心脏：心包炎。本例患者有多系统受累，cANCA和抗PR3抗体阳性，全身炎症指标升高明显，且患者无鼻息肉，嗜酸性粒细胞计数正常。依据最新诊断标准，GPA诊断成立。循证医学研究证实，糖皮质激素与环磷酰胺联合应用治疗GPA疗效显著。本例患者使用糖皮质激素与环磷酰胺联合治疗后，体温恢复正常，未再出现发热，胸痛、肌肉酸痛明显减轻。治疗10 d后，胸部CT检查显示肺部病灶明显吸收，胸腔积液和心包积液完全吸收，治疗效果满意，证实为GPA。

综上所述，GPA早期诊断困难，多经过抗感染治疗无效才考虑免疫性疾病，若患者同时出现发热、呼吸系统、肾脏病变、皮肤等多系统受累，应尽早筛查c-ANCA抗体，同时关注心脏、神经、眼、耳等器官或系统，对高危患者进行筛查。