六西格玛在罗氏c701全自动生化分析仪系统的应用

姚国清，刘来成

重庆医科大学附属儿童医院检验科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014

目前Westgard多规则质控方法是临床实验室最常用的方法，利用各个规则的特性，将它们组合起来，因其较高误差检出概率和低假失控概率而被广泛使用。但随着临床实验室对质量控制的要求越来越高，Westgard质控多规则是否适用于每一个临床生化检验项目成为一个关注点，越来越多的实验室希望能够设计适合本实验室检验项目相符合的质控规则，六西格玛(6σ)质量管理体系逐渐被越来越多的人所接受[1]。6σ质量管理体是从全面质量管理方法中演变而来，最早运用于摩托罗拉公司，强调以客户为中心，不断促进质量改进，尽全力满足客户需求。2000年，NEVALAINEN等[2]首先将6σ运用在临床检验中，将实验室的误差转化为σ值的形式进行评价和管理。6σ代表的质量水平意味着每100万个标本里面只有3.4个缺陷的可能，这是一个非常严格的要求。本研究拟将6σ理论应用到罗氏c701全自动生化分析仪系统检测项目的性能评价中，通过设计个性化室内质控方案，指导质量的持续改进。

1 材料与方法

1.1材料 仪器为罗氏c701全自动生化分析仪。罗氏原装试剂包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、乳酸脱氢酶(LDH)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、葡萄糖(GLU)、钾(K)、钠(Na)、钙(Ca)、镁(Mg)、氯(Cl)、磷(P)、淀粉酶(AMY)、肌酸激酶(CK)等。配套使用原装质控品、校准品(cfas批号为198888，cfas lipids批号为233010，电解质低值批号为620917，电解质高值批号为620926)。

1.2方法

1.2.2绘制标准化σ性能验证图 将各项目的TEa、Bias、CV值输入检验医学信息网软件，绘制项目标准化σ性能验证图。以CV/TEa为X轴，Bias/TEa为Y轴，过点(0，100)，(16.67，0)作一条直线，对应为6σ性能线；过点(0，100)(20，0)作一条直线，对应为5σ性能线，依次画出4σ、3σ、2σ性能线。5条线将其分为6个区域，>6σ区域，5σ～6σ区域，4σ～<5σ区域，3σ～<4σ区域，2σ～<3σ区域，<2σ区域。根据σ性能图上的不同σ范围来选择相应的质控规则[5]。越靠近原点，说明检验项目的精密度和正确度越好，性能也越好，所需要选择的质控规则越少。越远离原点说明该检验项目的精密度和正确度越差，需要采取预防性措施。

1.2.3计算质量目标系数 未达到6σ的项目，计算质量目标系数(QGI)=Bias/1.5CV。当QGI<0.8时，提示所检测项目方法性能上需优先改进的是精密度；当0.8≤QGI<1.2时，提示检测项目的精密度和准确度都需要改进；当QGI>1.2时，提示检测项目方法准确度较差，优先改进准确度[3]。

2 结 果

2.1各项目σ值分布情况 分析性能大于6σ的项目有9个(K、UA、CREA、TG、ALT、AST、AMY、CK、Mg)，分析性能介于4σ～6σ的项目有8个(Na、Ca、P、GLU、TC、ALP、LDH、GGT)；分析性能介于3σ～<4σ的项目有4个(CL、TP、ALB、TBIL)；分析性能小于3σ的项目有1个(BUN)。σ值分布情况及各项目的σ值见表1、2。

表1 各项目σ值分布情况

2.2各项目标准化性能验证图法选择质量控制规则 根据σ分析性能水平和QGI，设计各项目合适的质控方案和质量改进措施。分析性能未达到6σ的13个项目中，Na、Ca、P、GLU、TC、ALP、LDH、BUN、CL、TP、ALB、TBIL 11个项目(QGI<0.8)需优先改进精密度，GGT、GLU 2个项目(0.8≤QGI<1.2)需同时改进精密度和准确度。根据不同σ值选择相应的质控规则，各项目的质控方案见表2、图1。

图1 各项目标准化性能验证图法选择质量控制规则

表2 临床生化检验项目性能分析及质控方案

3 讨 论

随着自动化仪器和实验室信息系统(LIS)的不断发展和创新，临床实验室从过去的简单重复的数据统计来质量控制发展为质量规范、质量控制、质量评价等全面质量管理体系，其中质量规范处于重要的地位。6σ理论从检验前标本的采集、运输，分析前处理、分析、审核，报告发放，危急值处理，严重溶血等每个环节做出定量的评价，提供统一的标准，避免重复检测，克服了传统质量管理体系没有统一标准的缺点：(1)传统管理体系采用百分数表示，数值大多数都在90%以上，但也意味着误诊率高，情况不容乐观；(2)传统质量管理体系只有单个项目质控图，6σ管理体系能够更加直观、简便地体现在一张表上，便于管理者了解检验项目质量水平[6]。

偏倚是反映正确度的指标，正确度是指多次测定的均值与参考方法测定的真值接近的程度。近年来，国内越来越多的实验室参加国家卫生健康委员会实施的正确度验证计划，这种计划使用的是与患者标本基质类似的具有互通性的新鲜血浆，采用参考方法建立靶值，实验室测量5次取平均值与参考值进行比较[7]，这样能够避免或减少随机误差的影响。但该计划常规生化项目正确度验证的项目不能全覆盖。

σ性能决定图展示了整个生化检验项目的质量水平，便于管理者可以更加便捷地了解总体情况。本研究通过对本实验室2020年4-10月的22项临床生化检验项目的分析，结果显示，有9个项目达到世界一流水平，性能和检测的准确性比较好，可以直接使用1-3S(n=2)的质控规则，就能够达到所需的目标，不需要再做改进。而对于3σ～6σ的项目，可以采用2～4个Westgard质控规则联合使用，监控测试中不稳定的项目，并采取相应的措施。对于σ小于3的项目，质控规则再多，也不能够达到理想的误差检出率，需要更多的非统计学的质量控制来弥补，除了改进检测方法，也要增进检验人员的素质，不仅要对检验仪器和检测项目方法认识深刻，也要能够进行方法学评价。如果仪器使用过长时间，可以联系厂家进行大保养，更换灯泡、试剂针、加样针等，也要注重日常保养和周维护，保证检验结果的准确性。

为了探讨检验项目性能不好的原因，本实验室采用QGI的方法来改进质量。对没有达到6σ的检验项目中，有11个项目(QGI<0.8)需要优先改进精密度，采用重复性试验来进行评估，以增强工作效率，降低误差，达到理想的质量控制。2个项目(0.8≤QGI<1.2)需同时改进精密度和准确度。对于BUN其CV值未达到理想的控制范围，日常室内质控累积CV值偏高，存在以下3种情况：(1)设置靶值时，靶值大于实际值；(2)更换试剂批号没有及时设置新的靶值；(3)失控后的值没有及时处理，使失控后的值累积计算在该项目的CV中。本实验室在进行σ分析前，累积了本实验室2020年4-10月的CV值，不能单独采用某个月的CV值，因为每个月的CV值都相差较大，不能够正确做出分析，容易造成质控规则误选误用，增加成本和降低效率，应该使质控规则和控制品次数能够对于质量控制和效能达到最佳就是最好的选择[8]。

6σ是一种以数据统计为基础的全面质量控制管理方法，采取量化的方法分析过程中影响质量的因素，发现并改进其中的关键因素，从而达到更高的产品质量和顾客满意度。本研究应用6σ理论评价罗氏c701检测系统性能，从σ性能验证图和质量目标系数可以看出，罗氏c701全自动生化分析仪系统性能是较为出色的，精密度和准确度都比较好，能够为临床提供准确、可靠的检测结果，但是同时也需要改进部分项目的精密度，使罗氏c701全自动生化分析仪达到最佳的性能。

通过σ方法性能验证图和QGI的联合使用，不仅能够直观地了解所有项目的质量，也能够针对个别项目做出相应的调整。虽然6σ管理能够对检验的各个环节做出客观正确的评价，但是目前绝大多数的实验室都还是采用的传统的质量管理方案。因为6σ在临床实验室的运用时间短，质量管理体系还不够完善，绝大多数的实验室还不能满足其所需要的环境、仪器等条件，而且很多基层医院的实验室对6σ方法的了解太少，很难搜集到每个项目的偏倚，因此仍然需要进一步改善条件，促进其在基层医院的推广和应用。