联合搭桥术治疗烟雾病血流动力学前瞻性研究*

胡 坤，周小平，叶丽芳，张震宇，蒋秋华，黄锦庆

江西省赣州市人民医院神经外科，江西赣州 341000

烟雾病(MMD)是因大脑底部动脉狭窄或阻塞导致颅底异常血管网形成的慢性脑血管疾病[1]。MMD病因复杂，目前临床上尚未明确，其临床主要表现为短暂性脑缺血、急性脑卒中等，易导致患者反复出现一过性偏瘫或持续性瘫痪、视觉障碍等，严重影响患者身心健康[2]。颅内外血管搭桥术是目前临床治疗MMD的主要方法，通过联合搭桥术重建血管，可增加脑供血，改善患者预后[3]。在联合搭桥术中通常根据管径选择进行搭桥的受体血管，但MMD患者颅内血管网络复杂，且大多数术侧脑半球存在血流差异，这对外科医生提出了很多难题，如受体血管如何选择，如何充分利用供体血管血流等。目前国内外此类相关血流动力学系统研究甚少，针对这些难题，本研究通过从血流动力学角度选择不同的受体血管进行搭桥手术，进一步探讨如何在联合搭桥术中选择对患者更有益的受体血管并分析其对MMD患者疗效的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年8月至2020年1月接受联合搭桥术治疗的MMD患者90例。纳入标准：(1)经常规数字减影血管造影(DSA)、磁共振成像(MRI)、CT血管造影(CTA)及CT灌注检查确诊，且符合《2012年烟雾病诊断治疗指南(日本)的解读》[4]中相关诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)临床表现为颅内代偿不足、脑缺血症状；(4)无手术禁忌证；(5)Suzuki分期[5]Ⅲ～Ⅴ期。排除标准：(1)有出血倾向；(2)合并动脉粥样硬化、脑膜炎、颅内肿瘤等脑部及自身免疫性疾病；(3)合并肝、肾等重要器官障碍；(4)有脑出血病史；(5)严重高血压；(6)术前2周使用过血管抗凝剂、扩张剂等治疗缺血性疾病药物。采用随机数字表法将患者分为A、B、C 3组，每组30例，A组选择搭桥术中荧光造影术野显影最快的血管为受体血管，B组选择术野显影最慢的血管为受体血管，C组采用常规方法选择受体血管。其中A组男12例，女18例；年龄24～52岁，平均(35.74±5.21)岁；Suzuki分期：Ⅲ期3例，Ⅳ期9例，Ⅴ期18例。B组男13例，女17例；年龄24～53，平均(36.21±5.11)岁；Suzuki分期：Ⅲ期4例，Ⅳ期9例，Ⅴ期17例。C组男12例，女18例；年龄25～54，平均(35.97±5.34)岁；Suzuki分期：Ⅲ期3例，Ⅳ期7例，Ⅴ期20例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本医院伦理会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法 所有患者均采用联合搭桥术(颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术联合脑-硬脑膜-动脉血管融合术)治疗。术前常规补液、监控血压，术中常规准备肝素2 500 U溶解于250 mL 0.9%氯化钠溶液备用，罂粟碱300 mg溶解于100 mL 0.9%氯化钠溶液备用。患者取仰卧侧头位，头偏向术区对侧，全身麻醉成功后以颞浅动脉及分支走形标记额颞弧形切口线，消毒铺巾根据切口线划开头皮。显微镜(徕卡显微系统有限公司，GLOW800型)下分离颞浅动脉额支和顶支，均长约10 cm，选择较粗一支临时阻断用于吻合，另一分支保持畅通备用。沿颞肌附着点切开颞肌，翻起颞肌瓣，颅骨钻孔，铣下约7 cm×8 cm游离骨瓣，止血后硬膜悬吊，保留主要的脑膜中动脉，剪开脑硬膜暴露大脑皮质，启动显微镜荧光系统，切换荧光造影模式，肘静脉一次性快速注入25 mg吲哚菁绿(大连贝尔药业有限公司，国药准字H20045514)7～9 s后显影，观察造影选择受体血管，行端侧吻合，临时阻断吻合口处远近端，应用显微镜剪刀于受体动脉管壁沿血管走向剪一缺口将较粗一支引入脑表面。用经含肝素的0.9%氯化钠溶液处理的10-0线将颞浅动脉分支与受体血管吻合，间断缝合8～12针，松开阻断保证吻合处血流畅通，使用速即纱包裹吻合口，罂粟碱棉片覆盖妥善止血，再次使用荧光造影确定吻合血管畅通。吻合结束行脑-硬脑膜-动脉血管融合术：显微镜下将颞浅动脉另一分支敷于脑皮层表面，将颞浅动脉分支与硬膜缝合，修整骨瓣以免复位后卡压血管，逐层缝合切口。

1.3观察指标 (1)3组患者搭桥前后压力检测。术中使用压力检测传感器(浙江辰和医疗设备有限公司，CH-DPT-248型)检测3组患者颞浅动脉压力、受体血管搭桥前后压力值和压差变化。压差=受体血管搭桥后平均压力值-受体血管搭桥前平均压力值。(2)3组患者手术前后脑血流量(CBF)变化。3组患者于术前、术后7 d及随访6个月进行CT灌注检测，图像经过工作站处理分析生成CBF值。(3)3组患者手术前后改良Rankin量表(mRS)评分。使用mRS评分评估3组患者术前、术后7 d及随访6个月神经功能。评分标准[6]：0分，无任何症状；1分，轻微病症表现，未见明显功能障碍，日常工作生活能独立完成；2分，轻度残疾，无法完成病前所有活动，日常生活起居可自理；3分，中度残疾，日常生活需他人协助，能独立行走；4分，中重度残疾，日常生活和行走需他人协助；5分，重度残疾，大小便失禁，卧床，日常生活完全依赖他人料理。(4)随访。3组患者均门诊随访6个月，患者门诊随访内容包括临床症状改善情况、再发卒中发生情况、CBF及mRS评分。

2 结 果

2.13组患者搭桥前后压力值检测结果比较 3组患者颞浅动脉压力和受体血管搭桥前压力值差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者受体血管搭桥后压力值较同组搭桥前明显升高，A组和B组受体血管搭桥后压力值及压差高于C组，且B组高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者搭桥前后压力值检测结果比较

2.23组手术前后CBF变化情况 3组患者术前及A组与B组随访6个月CBF差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者术后7 d和随访6个月CBF较同组术前明显升高，A组和B组CBF均高于C组，术后7 d B组CBF高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组手术前后CBF变化情况

2.33组手术前后mRS评分比较 3组患者术前及A组和B组术后7 d、随访6个月mRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者术后7 d和随访6个月mRS评分均较同组术前明显降低，随访6个月mRS评分较同组术后7 d降低，且术后7 d、随访6个月A组和B组mRS评分均低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组手术前后mRS评分比较分)

2.43组临床症状改善及再发卒中情况 随访6个月，3组患者随访中均无再发卒中，A组与C组临床症状改善情况差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者烟雾血管改善、肢体活动障碍、头晕头痛等临床症状发生率均优于C组和A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组临床症状改善及再发卒中情况[%(n/n)]

3 讨 论

MMD是因双侧颈内动脉末端慢性狭窄或闭塞，导致相关颅底出现烟雾血管网的一种病因未明的慢性脑血管闭塞疾病[7]。在亚洲地区MMD发病率高，具有4～9岁的儿童和30～45岁的青壮年2个高峰发病年龄段，患者存在不同程度的肢体功能障碍、视力模糊等神经功能受损表现，MMD已成为脑卒中较为常见的病因[8]。临床上MMD治疗分为药物治疗和外科治疗，有研究显示，颅内外搭桥手术临床疗效优于药物治疗，而直接联合间接搭桥术较单纯使用直接或间接搭桥手术能更有效地减少术后再发卒中及改善脑灌注[9-10]。MMD患者因双侧颈动脉末端及大脑动脉环出现渐进性狭窄或闭塞，导致脑灌注降低超过颅脑自身调节能力引起侧支循环增加[11]。在颅内外搭桥术中常规选择受体血管可能已经无法满足需求，不同侧支循环代偿途径会引起颅脑不同部位血流动力学差异，提示MMD搭桥术中受体血管可能存在选择性[12]。

本研究结果显示，联合搭桥术治疗的3组患者受体血管搭桥后压力值较同组搭桥前明显升高，同时通过术野血管显影的快慢选择受体血管的A组和B组搭桥后受体血管压力值及压差均高于C组，且B组高于A组(P<0.05)。这些结果说明通过血流动力学选择血管较常规选择受体血管方法更有助于促进血液流通，改善MMD患者脑循环，其中选择术野显影最慢的受体血管血流改善效果更好。原因可能是受体血管的选择使最快显影的受体血管血流量增高而最慢显影的受体血管阻力失代偿能得到明显好转。本研究结果显示，3组患者术后7 d和随访6个月CBF较同组术前明显升高，A组和B组CBF均高于C组，术后7 d时B组CBF高于A组(P<0.05)，说明对MMD患者进行受体血管选择能有效改善患者脑缺血情况，选择显影慢的血管在短期能明显改善患者脑血流量。原因可能是MMD患者存在不同侧支循环代偿途径引起的血流动力学差异，而B组通过显影差异选择不同的受体血管更具有针对性地重塑血管，改善脑循环。本研究结果还显示，3组患者术后7 d和随访6个月mRS评分较同组术前明显降低，随访6个月mRS评分较同组术后7 d降低，且A组和B组mRS评分均低于C组(P<0.05)，提示手术后MMD患者神经功能均好转，且通过血流动力学选择受体血管应用于联合搭桥术中能有效改善MMD患者神经功能。其原因可能是通过血流动力学选择受体血管能使脑血管压增高、CBF增加，减少因缺血导致的血管损伤，促进血流恢复，改善患者脑供氧能力，促进患者神经功能恢复。本研究结果还显示，B组患者临床症状较A组和C组明显改善，表明通过血流动力学选择受体血管进行联合搭桥术治疗MMD能有效改善患者临床症状，疗效也较理想。

综上所述，MMD联合搭桥术从血流动力学的角度选择受体血管能有效提高临床疗效，改善患者病情。本研究不足之处在于单中心研究具有一定局限性，待后续纳入多样本进行更全面的多中心研究。