一致性比对工作在推进检验结果互认中的应用*

李 莎，欧阳能良，谢晋烨，王伟佳，陈 康，田 原

广东省中山市人民医院检验医学中心，广东 中山 528400

检验结果互认一直是医改工作的重要内容之一，2006年以来，国家多次发布相关文件加以规范要求。2020年12月29日，国家卫生健康委员会等八部门联合印发的《进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》再次强调了减少不合理检查、开展结果互认工作。由于不同实验室的检测系统、检验质量差异较大，导致同一患者、同一检测项目在不同医疗机构的检验结果不一致，尤其是基层医院[1]。因此，开展不同实验室间、不同检测系统间检验结果的一致性比对具有重要意义，在保证准确的前提下，追求检验结果在可接受范围内的最大一致性，其可比性越好，结果互认程度越高[2]。中山市医学检验质量控制中心每年开展一致性比对和质量督导检查，以推动中山市范围内检验结果互认，现将具体情况报道如下。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1比对方案 发布比对通知，确定医院数量。购置伯乐公司生产的液体质控品共5个浓度，同一浓度混匀后分装成比对标本，分装当天发放标本，要求2～8 ℃运送和保存。比对医院收到标本后于室温放置15 min并充分混匀，2 h内检测并3 d内回报仪器原始数据和比对结果。

1.1.2比对项目 共24个比对项目，包括钾(K)、钠(Na)、氯(Cl)、钙(Ca)、磷(P)、镁(Mg)、血糖(GLU)、尿素(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、淀粉酶(AMY)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.2方法 统计比对医院、检测系统等基础资料，参照国家卫生健康委临床检验中心的室间质评标准分析比对合格率，定量项目5个标本中有4个标本的检测结果在可接受范围内视为该项目比对“合格”[3]。对照WS/T403-2012《临床生物化学检验常规项目分析质量指标》[4]和WS/T461-2015《糖化血红蛋白检测》分析各项目的室间加权CV是否达标。应用室间质评的多规则质控方案检出误差类型，其评价指标包括标准差指数(SDI)和允许误差的百分比(EA%)[5]，通过质量督导检查方式寻找误差来源后再次比对。

1.3数据处理 所有统计量均使用Excel 2007软件进行数据统计分析。

2 结 果

2.1比对医院和检测系统的基本情况 参加中山市一致性比对工作的医院性质构成比为公立医院占77%，民营医院占23%；比对医院的级别构成比为三级医院占15%、二级医院占54%、一级医院占31%。比对项目的检测系统资料见表1。因医院规模、标本检测量、社会成本等因素，有些实验室仅开展室内质控，未参加室间质评，其正确度无法保证。生化分析仪共7种品牌，包括迈瑞5台、贝克曼9台、罗氏9台、日立10台、西门子3台、优利特2台、Senlo180 1台；糖化血红蛋白分析仪共13种品牌。原装试剂占比不到50%。同一检测项目的试剂有12～20种，方法学有2～6种，组成了多种不同的检测系统。见表1。

表1 比对项目的仪器、试剂品牌、原装试剂比例和方法学种类

2.2比对项目的一致性比对合格率和室间加权CV计算每个项目各浓度的均值和标准差(SD)，剔除离群值后得出靶值和CV，根据最大允许误差得出上下限后计算比对得分，最后计算每个项目的比对合格率和加权CV值。所有项目的平均比对合格率达96.39%。民营医院不合格率为6.5%，公立医院不合格率为2.9%。不合格项目主要来自基层医院(二级、一级)，共29次，三级医院仅1次。比对合格率虽较高，但发现仅有AST、UA和GLU 3个项目的室间加权CV符合WS/T403-2012的室内CV标准。但要实现检验结果互认，还需更大程度地追求一致性使室间加权CV达到标准。中山市医学检验质量控制中心采用室间质评的多规则质控方案分析所有比对项目的误差类型，为寻找误差来源提供整改方向。见表2。

表2 比对项目一致性比对合格率和室间加权CV

2.3整改后再次比对后的室间加权CV所有比对项目中发现系统误差65次、合并存在随机和系统误差17次、随机误差4次。32个比对不合格的项目中存在系统误差17次、合并存在随机和系统误差12次、随机误差3次。比对合格的TB、DB、AMY、Ca和P这5个项目未检出误差。ALT、AST、CK、LDH、Cr、UA、GLU和TG这8个项目的比对合格率虽为100.00%，但依然检出了误差。整改后再次比对的合格率提至98.43%，新增ALT、TP、GGT、LDH、Cr、Na、K和TG共8个项目的室间加权CV达标，剩余项目的室间加权CV虽未达标，但更接近WS/T403-2012的室内CV标准。见表3。

表3 比对项目的误差类型分析和整改再次比对后项目的室间加权CV

3 讨 论

不同检测系统间相同检测项目的检验结果互认是检验医学一致化和标准化的目标，也是医学实验室认可和循证检验医学的要求[6]，更是缓解居民“重复检查”的有效措施[7]。但医院规模与性质、仪器品牌、试剂种类和检测方法多样化，室内控制水平参差不齐，人员素质差异大，虽然检测系统各不同但比对合格率高。然而，检验结果互认的前提是不同医院、不同实验室间检验质量达到一致，要求实验室间的变异达到实验室内的标准[5]。国家卫生健康委临床检验中心室间质评标准的最大允许误差较室内质控数据的标准差大3～4倍或以上，从而可能出现检测结果已有较大的影响临床决定的偏差，而比对结果仍合格的现象。此时需结合室间质量评价的多规则质控方案去分析检测过程是否存在随机和系统误差[5]。

因为随机误差原因不确定，主要通过多次测量来减小。系统误差来源主要包括：试剂、校准品、质控品与生化分析仪是否配套，是否有可溯源性；试剂开瓶时间是否超过试剂上机稳定期；纯水的水质是否达标；生化分析仪是否老化；是否对仪器进行定期维护与保养；检测方法学差异等[8]。各实验室根据误差类型及可能来源寻找整改方向。4个存在随机误差的项目在重测比对标本后合格。65个存在系统误差的项目在校准后，其中50个项目合格，另外15个项目考虑是试剂、方法学所致，建议更换试剂品牌。17个合并存在随机和系统误差的项目，其中6个项目在重测后合格，8个项目经校准后合格，另外3个项目建议更换试剂品牌。

中山地区已连续7年开展常规生化项目的比对和质量督导检查工作，不足之一是频率太低，建议一个季度开展一次，要求参加实验室制定完善的仪器维护、保养计划并认真实施，定期由检定机构校验仪器[9]，并做好室内质控、人员培训等准备工作，以保证检验质量的持续改进；不足之二是比对标本采用的是商品化质控品，与人体血液标本性质不完全相同，存在基质效应，在某些项目上的非互换性可能会对这些项目检测结果产生影响。较佳的解决方案是采用新鲜人血清作为调查样品，可以补充商品化质控品基质效应的固有缺陷[10]。但这必须建立在生物安全、样品中各个项目在发放条件稳定的基础上才能有效实施[11]。期望逐步实现使用新鲜人血清作为比对标本，更经济更环保。欧兴义等[12]在开展生化项目的互认工作中采用的判断标准是美国临床实验室改进修正法案(CLIA′88)提供的总允许误差，得出TB、DB也是不可互认的，与本文得出的这2个项目室间加权CV最大的结果一致。推测是由于比对标本在运输过程中需避光保存，应注意保持比对标本的良好稳定性，尽可能减少额外变异[13]，以后开展比对工作时会采取改进措施。

京、津、冀地区的检验结果互认工作走在全国前列，已建立结果互认技术支撑平台[14]。不难发现，中山市距离结果互认还较远，虽然室间质量评价的多规则质控方案的应用使部分项目的室间加权CV达标，但仍有部分项目未达到检验结果互认的要求。实验室间的结果互认需要制度化、标准化、规范化、文件化、信息化，确保检验结果的质量[15]。建议同一地区的仪器、试剂和方法学应规范化，统一使用性能最好的检测系统，减少误差来源，如区域检验医学中心的成立等。标准化的检测流程能促进结果互认，能让检验医学科更好地为临床、社会提供优质服务。