心血管疾病患者失眠怎么办

丁荣晶

某老年女性，既往有高血压病史20余年，因近日血压控制差来诊。询问病史，患者坚持服用两种降压药物，生活规律，无不良嗜好，坚持适量运动，饮食素淡搭配，无夜间睡眠呼吸暂停，但夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒，每晚口服艾司唑仑2片和思诺思1片，一夜睡眠时间仅2～3小时，白天精神差，乏力，容易发脾气，血压波动大。给患者调整降压药物，同时处方镇静安眠药物氯硝安定每日1片，睡眠好转，出现腿软乏力症状，减半片后好转。但2个月后药效减退，又改为咪哒唑仑1片/日，睡眠略有好转1个月，但患者又出现急躁、坐立不安、紧张等症状，开始整晚睡不着觉，加用赛乐特半片联合咪哒唑仑1片/日后睡眠逐渐好转，血压得到平稳控制。

从这个病例可以看出，患者的血压控制差与失眠密切相关，而失眠又与患者的焦虑情绪密切相关，所以控制血压平稳，要从缓解焦虑情绪入手，进而改善睡眠，最终使血压趋于平稳。

失眠的定义为在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生对自己的睡眠持续时间、睡眠效率和质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒，或自觉睡眠明显不足等。

心血管疾病患者为失眠高发人群。有调查显示，社区人群失眠发生率为12%，心肌梗死患者发病前自述失眠率为50%，而其他疾病自述失眠率为33%；另有研究显示，432例原发性高血压患者中，失眠患病率女性为60.9%，男性为38.7%，遠远高于普通人群。

心血管疾病患者的失眠与原发性失眠相比，有其独特的特点：失眠常与心血管疾病的症状、病情严重程度和治疗相关；失眠会使心血管疾病患者的心理、社会功能受损，并导致或加重心血管疾病。

心血管疾病患者发生失眠的原因包括：心血管疾病各种症状所致失眠、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管药物所致失眠、心血管手术后不适症状所致失眠、因疾病发生焦虑抑郁导致失眠、睡眠呼吸暂停以及原发性失眠。常见的失眠类型包括：难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒、周期性肢体运动、多动腿综合征。因此，心血管病患者失眠的治疗要从评估开始。

与失眠相关的评估内容包括病史、体格检查等。

1.病史：包括患者的临床症状、治疗措施和效果、合并症、个人史（是否酗酒，个人性格特征，对生活事件的应对态度）、家族史（冠心病、高血压、精神障碍、失眠等）；

2.体格检查：包括心血管系统和神经系统的体征；

3.辅助检查：包括血液检查、心脏超声，必要时行冠状动脉CT、脑CT和多导睡眠记录仪检查；

4.精神状态评估：焦虑、抑郁、紧张、担心等；

5.使用症状量表评估患者的失眠和精神心理状态：如匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、综合医院焦虑抑郁量表（HADS量表）、zung氏焦虑抑郁量表（SDS、SAS量表）等；

6.完成1～2周的睡眠日记：记录睡眠时间与情况，包括上床睡觉的时间、早上起来的时间、夜间入睡潜伏期（指在灯熄灭后到睡着的时间）、夜间入睡后又醒来的次数和累计觉醒的总时间、最后醒来的时间、午睡或打盹累计时间、用药情况，及睡眠质量。

经过上述评估后，可根据失眠原因给予对症治疗。治疗原则包括：积极治疗原发病，纠正导致失眠的症状，改善精神心理障碍，缓解失眠及其伴随症状。

对于因症状、疾病导致的失眠，要着重消除患者当前的疼痛、失眠、焦虑、恐惧、惊恐发作等症状；老年人、合并多种疾病、住在心脏监护室的患者易发生谵妄、睡眠障碍，应积极治疗原发疾病和诱发因素，如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱、焦虑等，同时给予对症治疗，如奥氮平（剂量2.5～10mg）口服、奋乃静（1～2mg）口服，从低剂量开始治疗。要注意避免服用苯二氮卓类药物，以免加重意识障碍。患者还要学会记录睡眠日记，以使医生了解自己的睡眠行为，纠正不正确的失眠认知和睡眠习惯。

患者在发生失眠的急性期要尽早使用镇静安眠药物，如苯二氮卓类（安定、佳静等）、非苯二氮卓类（右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦等）或5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。在使用镇静安眠药物的过程中有以下几点注意事项：

个性化治疗 根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗。所有准备接受镇静安眠药、抗焦虑、抑郁药治疗的患者，开始治疗前要知情药物的起效、疗程、可能的不良反应，然后遵医嘱服药。

注意药物相互作用 抗焦虑/抑郁药物对肝脏细胞色素P3A4、P2D6酶有抑制作用，可能升高硝苯地平、维拉帕米、普奈洛尔、倍他乐克、华法林、氨茶碱等药物浓度，故应尽量选择药物相互作用少的药物如黛力新、舍曲林及西酞普兰。长期频繁使用苯二氮卓类药物可能干扰降压药物的疗效，故建议低剂量使用。丙米嗪、阿米替林等三环类抗抑郁药物可引起血压升高，不建议应用。利尿剂、ACEI、ARB、β阻滞剂、钙离子拮抗剂均可引发失眠，失眠严重时要适当调整降压药物种类。

注意药物对QT间期的影响 三环类抗抑郁药物可延长QT间期，导致恶性心律失常风险，冠心病患者应避免应用。

注意药物导致体位性低血压 作用于去甲肾上腺素受体的药物可导致体位性低血压，如曲唑酮、米氮平和文拉法辛，应用时要慎重，其实剂量减半，夜间睡前服用较合适。

注意利尿剂的应用时间 利尿剂不要在夜间应用，以免因夜尿过多影响睡眠。