丁彩飞应用扶阳理论治疗女科疾病验案三则

沈江平 杨 欣 丁彩飞 陈晓菲

丁彩飞主任医师是浙江省名中医，国家级名中医鲍严钟主任医师学术继承人，国家临床重点专科、浙江省中西医结合不孕不育重点专科学术带头人，从事中医妇科医教研工作30 余年，主攻妇科疑难疾病，临床经验丰富。丁老师推崇《妇人大全良方》：“妇人以血为基本”，认为血属阴，“得温则行，遇寒则凝”，其正常运行需要阳气的温煦和推动。《黄帝内经》曰：“阳化气，阴成形”，“无阳则阴无以化”，若阳气不足，气化无力，则易外感寒邪，或内生寒湿，或寒凝血瘀，致妇女经、带、胎、产等多种疾病。故在临床上，丁老师极其重视扶阳法，并灵活应用于妇科，疗效甚好。现将其验案三则介绍如下。

1 扶阳理论的内涵

中医扶阳思想源远流长，它是中医理论的精髓，对后世有着深远的影响。《内经·素问》：“凡阴阳之要，阳密乃固。”“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《景岳全书》：“可见天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”说明阳在阴阳矛盾中是起主导作用的，可见扶阳的重要性[1]。阳气对于人身体来说具有温养、温煦，卫外固密，气化推动的功能，它是人生、长、壮、老、已的决定因素，所以阳气对于生命有着极其重要的作用。卢铸之在《阳气盛衰论》里说：“阳气者，乃化生精血、津液之本源，为人生立命的根本。”说明阳气的盛衰存亡决定人的健康与生死。扶阳法包含预防和治疗两个方面，不仅是温阳，还包括保护阳气、温助阳气、调理阳气等多方面[2]。《黄帝内经》：“故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”故中医治疗的基本原则和最终目的是平衡阴阳，即阴平阳秘，而阳气的功能正常是关键。丁老师对扶阳理论的运用独具匠心，育阴不忘扶阳，扶阳不忘育阴，对妇科许多临床疾病取得了很好的疗效。

2 扶阳理论的应用

2.1 复发性流产 患者周某某，32 岁，2021 年9 月27 日因“3 次不良妊娠”就诊。2017 年自然流产1 次，2020 年3 月生化妊娠1 次，同年12 月难免流产清宫术1 次。平素月经规则，30 d 一行，5～7 d 净，量中，无痛经及血块，畏寒，伴经行腰酸，末次月经2021 年8月28 日。辅助检查示：抗苗勒氏管激素（AMH）：4.02 ng/mL。凝血因子V：65%，凝血因子Ⅱ：55%，狼疮抗凝物初筛试验29.9 s，抗β2 糖蛋白抗体、血栓前状态标志物检测均阴性，凝血常规、DNA 倍体、衣原体、淋球菌、支原体、淋巴细胞、抗核抗体全套、封闭抗体、抗心磷脂抗体、甲状腺功能、染色体及子宫附件B 超均未见异常。患者平素感乏力，畏寒肢冷，少气懒言，面色无华，时有腰膝酸软，舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：复发性流产；中医诊断：滑胎（肾虚型）。治拟温肾阳，补气血，调冲任，药用经验方：当归12 g，黄芪、续断各15 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，炒白术12 g，炒白芍15 g，仙灵脾9 g，鹿角霜10 g，茯神、泽泻各15 g，陈皮9 g，甘草6 g。循周调理1 个月，2021 年11月3 日三诊：畏寒肢冷、乏力、腰酸好转，面色转红润，前方去仙灵脾、鹿角霜，加覆盆子、菟丝子各12 g，玫瑰花6 g。2021 年12 月10 日四诊：停经1 个月余，略感乏力腰酸，少腹隐痛，夜寐欠安，舌淡苔薄白，脉细尺弱。查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）：45272 IU/L，雌二醇（E2）：514.28 pg/mL，孕酮（P）：16.96 ng/mL。B超示孕囊大小2.4 cm×2.0 cm，胚芽长0.3 cm，可见心搏及卵黄囊。中医诊断：胎动不安（肾虚型）。治拟补肾安胎，方以寿胎丸合胎元饮化裁，药用生晒参15 g，炒白术12 g，炒白芍15 g，杜仲10 g，桑寄生、盐续断、首乌藤、酸枣仁、茯神、煅龙骨、黄精、黄芪各15 g，陈皮10 g，甘草5 g。10 d 后复查血HCG 翻倍可，孕酮稳定，腰酸腹痛消失，守方同前。2021 年12 月31日复查凝血因子V：82%，凝血因子Ⅱ：74%，狼疮抗凝物初筛试验33 s，B 超胚胎发育良好，中药稍作加减继续口服至妊娠12 周，查胎儿颈项透明层（NT）：0.12。2022 年2 月28 日随访患者已孕17W+，产检未见异常。

按：临床上复发性流产的主要病因包括母体免疫学因素、易栓因素、女性生殖道解剖结构异常、内分泌异常及夫妻染色体异常[3]。有统计显示约1%～5%的育龄期女性受到此病困扰[4]。该病在中医属“滑胎”“胎漏”范畴。《太平圣惠方·治妊娠数堕胎诸方》：“胎数落而不结实者，此是子宫虚冷所致”，患者屡孕屡堕，冲任损伤，出现畏寒肢冷，腰膝酸软，冲任二脉起于胞中，胞脉系于肾，故丁老师认为孕前当以温补肾阳为前提，肾为先天之本，肾阳即元阳，乃生命的根本，肾阳足则温煦有力，胞脉暖化得宜载胎。药用川断、杜仲、寄生、仙灵脾、鹿角霜温补肾阳，黄芪、当归益气养血，合用既能祛寒，又能化寒，阳生阴长，使母体气血充足，冲任通盛，为滋养胚胎作充分准备。肾虚冲任不固，胎失所系，故孕后更要加强补肾固冲作用，以寿胎丸与胎元饮两方合用化裁。寿胎丸有补肝益肾，滋养精血，固冲安胎之功，为保胎经典方；胎元饮有补气养血，固肾安胎之功；加黄精补气养阴，健脾益肾，使精血充足；加黄芪益气升提，固摄胎元。《景岳全书》云：“夫胎以阳生阴长，气行血随，营卫调和，则及期而产”，故丁老师在治疗复发性流产方面同样重视气血的充足。患者屡次不良妊娠带来了严重的心理创伤，怀孕后情绪容易紧张、焦虑，故药用夜交藤、茯神、酸枣仁养心宁神，龙骨重镇安神，只有心神安定才能母安胎固。

2.2 卵巢储备功能低下 患者李某某，30 岁，孕2产0，2021 年12 月9 日因“月经量少3 年余”就诊，2018 年外院行双卵巢内异囊肿剥离术（一侧囊肿大小约10 cm，另一侧约5 cm），术后抗内异治疗半年，后月经量明显减少，检查发现卵巢功能下降，B 超示子宫正常，双卵巢偏小，窦卵泡偏少。2020 年4 月及12 月两次均孕7 周余胎停，一次药流术，一次清宫术。平素月经提前，24 d 一行，5～6 d 净，3 年来经前小腹坠痛，喜温喜按，经量少，色暗淡，无血块，伴经行腰酸，末次月经2021 年12 月8 日，量色如常。复查性激素：卵泡刺激素（FSH）：11.62 mIU/mL，黄体生成素（LH）：3.20 mIU/mL，P：0.39 ng/mL，E2：29.68 pg/mL，泌乳素（PRL）：16.70 ng/mL，睾酮（T）：0.22 ng/mL，AMH：0.22 ng/mL。促甲状腺激素（TSH）：1.851 mIU/L。患者经常有口腔溃疡，心烦，夜寐欠安，大便溏，舌尖红，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细略数。西医诊断：早发性卵巢功能不全；中医诊断：月经过少病（气阴两虚型）。治拟益气养阴、温肾潜阳、引火归元、交通心肾，药用经验方：生地15 g，麦冬12 g，地骨皮15 g，百合12 g，玄参、茯神、大枣、盐续断各15 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，肉桂5 g，骨碎补9 g，川牛膝、黄芩、佩兰各10 g，甘草6 g。配合本科特色治疗法脐疗温补肾阳，疏经活络，改善卵巢功能。2021 年12 月26 日二诊：口腔溃疡已愈，心烦、夜寐较前好转，大便已成形，舌尖红不明显，前方去肉桂、骨碎补，加炒白术12 g。后循周加减调理。2022 年3 月9 日复诊：末次月经3月7 日，经量增多，复查性激素：FSH：7.87 mIU/mL，LH：4.12 mIU/mL，P：0.13 ng/mL，E2：38.67 pg/mL，PRL：18.83 ng/mL，T：0.35 ng/mL，AMH：0.74 ng/mL。

按：卵巢储备功能低下是指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降[5]，以月经紊乱（月经频发、稀发或闭经、经期延长或缩短等）、生育力降低甚至不孕为主要临床表现[6]。近年来该病发病率逐渐上升，且趋于年轻化，其高发性、难治性成为妇科临床研究的热点和难点[7]。该病在中医属“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴，《黄帝内经》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”中医认为，肾虚是该病的根本原因。丁老师认为患者卵巢囊肿较大，剥除术后损伤肾精，而“经本于肾”“经水出诸肾”，肾亏，精血不足，冲任血海空虚，故月经量少；肾阳不足，命门火衰，冲任失于温煦，胞宫虚寒，则经前小腹坠痛并喜温喜按，经色暗淡，经行腰酸；肾阳虚，不能温煦脾阳，则脾的运化功能失常，水湿内停，水谷精微运化失司，故大便溏薄；阳损及阴，肾水不足，真龙之火无以潜藏，则虚火上炎，心火偏亢，热扰神明，故口舌生疮，心烦，夜寐欠安。《傅青主女科》中提出：“水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦。”正所谓肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽。傅山运用《周易》坎离卦象来解释心肾与水火的关系，心肾水火相交，则胞宫藏泻有度，月经规则，胎孕正常[8]。该患者为上热下寒之心肾不交、气阴两虚证，治以续断、杜仲、桑寄生、骨碎补益肝肾，温补元阳，四药合用，大补命门之阳，以便从阳引阴；肉桂补火助阳，引火归元，使心气下交于肾，“导龙入海”，同时肉桂又能散寒止痛；生地、麦冬、玄参、地骨皮滋肾水，清虚热，肾水足则上济于心，水火既济，同时又可阴中求阳，与温肾阳药合用补而不燥，凉而不滞；百合养阴清心安神；茯神宁心安神，健脾利湿；合大枣补脾胃，益气血，安心神；黄芩清热泻火，除上焦之热；牛膝活血调经；佩兰化湿醒脾；甘草补脾益气，调和诸药。

2.3 盆腔炎性疾病后遗症 患者林某某，28 岁，孕3产0，2021 年10 月18 日因“反复腹痛2 年，异常妊娠3 次”就诊。2018 年因异位妊娠外院行腹腔镜下左侧输卵管切开取胚术。2019 年6 月孕3 月余胎停行药流+清宫术，后反复出现小腹隐痛，有时刺痛，伴腰酸，自服消炎药能好转。2020 年3 月因宫腔粘连外院行宫腔镜术，同年11 月生化妊娠1 次。经检查，AMH：1.52 ng/mL，性激素：FSH：14.73 mIU/mL，LH：3.92 mIU/mL，E2：27.46 pg/mL，PRL：14.84 ng/mL，T：0.33 ng/mL；流产原因及B 超等相关检查均未见异常；阴道分泌物衣原体、淋球菌均阴性；支原体阳性夫妻双方同时治疗后复查已转阴；子宫输卵管造影（HSG）示：双侧输卵管扭曲成团，左侧阻塞，右侧通而不畅，盆腔炎性改变。平素月经推迟，30～50 d 一行，7 d 净，量少，色淡暗，有血块，伴小腹空坠疼痛，喜温喜按，末次月经2021 年10 月6 日，量色如常。妇科检查见宫颈轻度上皮异位，左附件区增厚，无压痛，其余无异常。刻下：神疲乏力，少气懒言，面色无华，心悸气短，失眠多梦，反复小腹隐痛，伴腰膝酸软，胃纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：（1）慢性盆腔炎；（2）复发性流产；（3）宫腔粘连术后；（4）卵巢储备功能低下。中医诊断：妇人腹痛（肾虚血瘀型）；滑胎病（脾肾两虚型）。治拟温阳补肾，理气活血，化瘀止痛，口服经验方：黄芪、川断、桑寄生、菟丝子各15 g，炒白术、百合各12 g，三七粉3 g，片姜黄10 g，血竭1 g，茯神15 g，补骨脂12 g，陈皮、炮姜各9 g，艾叶10 g，仙灵脾9 g，鹿角霜10 g，甘草6 g。灌肠经验方：大血藤、败酱草各30 g，小茴香6 g，艾叶10 g，姜半夏9 g，醋三棱、醋莪术各15 g，赤芍、丹皮各12 g，橘核9 g，水蛭3 g，水煎灌肠，每日1次。2021 年11 月1 日二诊：末次月经10 月29 日，经量稍增多，色红，经行腹痛好转，血块减少，其余自觉症状均好转，前方去炮姜，加泽兰12 g，灌肠方同前（月经干净用）。后循周加减调理，腹痛次数明显减少。2022 年3 月21 日复诊：停经1 个月余，查血HCG：29602 IU/L，P：20.06 ng/mL，E2：635.87 pg/mL，TSH：2.009 mIU/L，B 超示宫内孕囊大小1.6 cm×0.9 cm，可见卵黄囊。

按：慢性盆腔炎主要包括慢性输卵管炎、输卵管积水、子宫内膜炎等，临床常迁延难愈，易并发流产、不孕、异位妊娠、痛经等[9]。该病在中医可归属于“不孕”“妇人腹痛”等范畴。丁老师认为慢性盆腔炎的主要病机是肾阳亏虚，胞脉瘀阻，因该病大多是急性盆腔炎经过抗生素等治疗后转化而来，中医认为抗生素极寒，极易伤人体阳气；也有部分患者因体质虚弱，先天阳虚气弱，无力抗邪而无急性发病期；而慢性盆腔炎本身病程长，久病易伤阳。所以阳虚是本，夹湿、夹痰、夹瘀是标，治疗上应补阳为主，而肾阳又称元阳，主一身之阳气，故临证补肾阳是根本。该患者异位妊娠手术史及不良妊娠史，屡孕屡堕，损伤元阳及冲任，阳虚鼓动气血无力，寒湿不化，日久成瘀，致宫腔粘连；瘀滞不通，“不通则痛”，故小腹反复作痛；肾阳虚损，精血化源不足，胞宫虚寒，故月经量少，色暗淡，面色无华；胞脉得不到温煦则经期小腹空坠疼痛，喜温喜按；患者神疲乏力，少气懒言为气虚之象；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软；患者多次妊娠失败，忧虑积郁在心，心不宁则神不安，故出现失眠多梦。方中川断、桑寄生、菟丝子补益肝肾，仙灵脾、鹿角霜、补骨脂大补肾阳，炮姜善走血分，长于温经止血止痛，与艾叶相伍，加强温经散寒之功，与补肾阳药合用，温补通络的功效大增；黄芪取其补气升阳，生津养血，行滞通痹之功；白术益气健脾，两者合用，加强阳气的鼓动与升提作用，气行则血行，化瘀通络而不伤正；三七粉活血化瘀；片姜黄性温，能破血行气，通经止痛；血竭化瘀定痛，止血生肌；百合清心安神；茯神宁心安神；陈皮理气健脾燥湿；甘草益气健脾，调和诸药。灌肠方具有清热解毒、温经活络、行气散结之功，使药物直达病所，与口服药合用，内外兼治，清补兼施，补泻结合，补而不滞，泻不伤正。肾阳充足，脾气健旺，带动全身气血精液运化，既能温通经络，又能祛除寒、湿、瘀等邪气，使胞脉得以温通，才能有子。故中药在治疗慢性盆腔炎方面有独特的优势，内服配外用，能充分改善输卵管功能、宫腔粘连和盆腔内环境，提高受孕率，降低盆腔炎复发率。

综上所述，丁老师认为阳气者，若天与日，阳气足则百病除，在临床上尤其要重视扶阳，阳气是人生命活动的原动力，又阴阳互根互长，阳中有阴，阴中有阳，只有阴阳平衡，顺应大自然，才能真正经调母健胎安。同时丁老师认为中医治疗也分轻重缓急，急则治其标，缓则治其本，在多年的临床实践中发现久病必伤阳，故在调理时加入扶阳药往往能达到事半功倍的效果。